Le DMP coince, le DP fonce

Jacques Sauret, directeur du GIP DMP, a toutefois évoqué lors de son audition devant la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale, le 7 février, les réticences de certains officinaux. Au-delà des atouts de santé publique, ces derniers voient dans le DMP une probable baisse de leurs ventes si les patients sont mieux suivis… Réticences que Jacques Sauret qualifie de « frein naturel et compréhensible ». Et de réclamer une compensation financière, sur les marges par exemple. Jean-Luc Audhoui appréhende le problème autrement : « Il faudra chiffrer les économies réalisées en termes de santé publique, d’accidents iatrogènes. Des discussions auront sans doute lieu car, lorsque la Sécurité sociale se rendra compte des gains engendrés, il faudra les partager. »

Des pénalités pour les professionnels récalcitrants

Les médecins ne sont pas en reste sur le sujet : leurs syndicats réclament aussi une compensation mais sous forme d’aide financière, expliquant que l’intégration du DMP représentera une charge de travail administratif supplémentaire. Ils demandent donc l’équivalent de 2 « C » par patient et par an. Mais le GIP DMP, qui calcule que cela lui coûterait 3 milliards d’euros, s’y refuse. « D’autant que d’autres professionnels pourraient ensuite demander à être aussi payés », souligne judicieusement Jacques Sauret. « Accepter serait mésestimer le DMP, renchérit Marie-Laure Micoud. Le DMP n’est pas un acte administratif : on offre au contraire aux professionnels un outil sécurisé qui leur permettra de mieux travailler. Quoi qu’il en soit, la décision relève du domaine conventionnel. »

Attention ! La loi du 13 août 2004 prévoit des sanctions pour les professionnels de santé qui ne joueraient pas le jeu du DMP. Un article stipule en effet que « le refus [d’y] reporter les éléments issus de chaque acte ou consultation peut faire l’objet d’une pénalité. […] Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la Sécurité sociale. Ce montant est doublé en cas de récidive ». Mais le GIP DMP tempère, indiquant que les professionnels ne seront soumis à aucun systématisme. Qu’en sera-t-il exactement ? « Pas question d’être sanctionné par la caisse ! », s’insurge Christine Boutet.

Toujours d’après la loi réformant l’assurance maladie, les patients pourraient aussi avoir à faire les frais d’une attitude négative vis-à-vis du DMP. En effet, une disposition « prévoit que le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins par l’assurance maladie reste subordonné à l’autorisation que donne le patient à chaque consultation ou hospitalisation d’accéder à son dossier personnel, complétée d’une obligation pour le professionnel de santé d’indiquer, lors de l’établissement de la feuille de soins, qu’il a bien été en mesure d’accéder au dossier » ! Il est vrai que si l’ensemble du corps professionnel comme de la population française ne prend pas ce virage, on voit mal comment le DMP atteindra pleinement ses objectifs.

A l’inverse, un tel enjeu nécessite une ligne stratégique claire, le pilotage nécessaire et les moyens adéquats pour convaincre ses protagonistes, tout comme les industriels. Un monstre de complexité, donc, mais que la mission Gagneux – souhaitons-le – pourrait enfin dompter. En attendant que sonne la fin du chantier DMP, le DP poursuit sa navigation tranquille.

DP contre DMP, le match en huit points

1. Au DP les médicaments, au DMP le reste

– Le DP contient l’historique des médicaments, prescrits ou non, délivrés depuis quatre mois dans toutes les officines où s’est rendu le patient. Plus précisément, apparaissent à l’écran le code CIP et le nom de la spécialité, ainsi que la date de délivrance et les quantités délivrées. Aucune indication ne figure sur le prescripteur, l’officine à l’origine de la délivrance ou les prix pratiqués.

– Le contenu du DMP est, lui, encore flou et la Haute Autorité de santé est appelée à le définir. A priori, au DMP seront reliés tous les dossiers de santé existants : DP, web médical (historique des remboursements de la CNAM), dossier de cancérologie, de diabétologie, de protection maternelle et infantile, d’obésité et de tout autre réseau de soins, ainsi que le futur DM Pro, dossier médical professionnel tout juste lancé par la Confédération des syndicats médicaux français. Sorte de « DP médical », il verra le jour « dans un délai rapide » et informatisera peu à peu la circulation des données patients entre médecins.

S’ajouteront les données intégrées par les professionnels tout au long de l’existence du DMP. Marie-Laure Micoud, directrice adjointe du GIP DMP, précise qu’il « ne contiendra pas toutes les données de santé mais uniquement celles utiles à la coordination des soins ». Contrairement à ce que laissait supposer la loi de réforme de l’assurance maladie, les professionnels ne seraient donc pas obligés de systématiquement reporter le compte rendu d’une consultation par exemple. En outre, les informations délicates ou non validées ne seront pas les bienvenues. Dans ce cas, quid du risque d’erreur diagnostique qui serait dû à un DMP incomplet ?Jacques Sauret, directeur du GIP DMP, ajoute qu’il ne s’agit pas non plus d’un « outil de vulgarisation mais de données professionnelles, fournies par des professionnels et auxquelles les patients ont accès ».

Les données du DMP seront stockées dans six volets : l’espace d’identification du titulaire du DMP, les données générales (antécédents médicaux et chirurgicaux, historique des consultations spécialisées…), les données de soins (actes diagnostiques, résultats d’examens biologiques, traitements en cours, médicaments dispensés…), les données de prévention (allergies et intolérances, vaccinations…), l’imagerie (comptes rendus, radiographies, scanners, IRM, échographies…) et un espace d’expression personnelle.

2.Une sécurisation digne de Fort Knox

– La connexion au DP est simple : le patient doit fournir sa carte Vitale et le pharmacien sa carte CPS. Sans l’introduction simultanée de ces deux clés, le DP garde porte close. En outre, les données sont chiffrées pour en assurer la sécurité.

– Côté DMP, « une grosse sécurisation est [aussi] la condition sine qua non de la mise en oeuvre du DMP pour assurer le respect du secret médical », résume le Dr Christine Boutet, directrice médicale du pôle DMP au sein du GIP Télémédecine de Picardie. Un « numéro identifiant santé » national est prévu pour ouvrir le DMP. A chaque connexion, le patient devra en outre demander un code secret de 4 chiffres – dit « volatil » parce qu’il ne serait valable que 15 minutes – qui lui sera délivré par SMS ou e-mail, « dans l’attente de la carte Vitale 2 », précise Marie-Laure Micoud. De son côté, le professionnel de santé autorisé par un patient à accéder à son DMP devra s’authentifier grâce à sa carte CPS. Toutefois, une procédure dite « bris de glace » pourrait permettre au médecin, en cas d’urgence, d’accéder au dossier d’une personne hors d’état d’exprimer son consentement.

3.Peut-on appliquer au DMP la règle d’accès au DP et la liberté octroyée à ses patients ?

– Le DP étant un dossier uniquement professionnel, les patients n’y accèdent pas, même s’ils peuvent en demander une impression au titre de la loi sur les droits des malades. Mais tout patient doit donner son accord au pharmacien qui lui propose l’ouverture d’un DP. Son autorisation se matérialise alors par l’impression de son formulaire de création. Puis, son accord devient implicite à chaque passage en officine à partir du moment où il tend sa carte Vitale. Le patient peut également demander à ne pas publier dans son DP un médicament en particulier. La mention « Dossier pharmaceutique incomplet » y apparaîtra alors. Il a aussi la liberté, à tout moment, de fermer son DP.

– En revanche, ce n’est pas le professionnel qui sera au coeur du DMP mais le patient lui-même. « L’ouverture du DMP, qui est apparue trop compliquée lors des expérimentations, nécessite beaucoup de vigilance, souligne Marie-Laure Micoud. L’ouverture est en cours de simplification. Nous nous intéressons à l’exemple du DP, sans le contrat papier. » Pour Jacques Sauret, il faut d’ailleurs « uniformiser les règles de consentement du patient pour tout dossier de partage d’information. Ne pouvons-nous pas généraliser à l’ensemble du réseau de soins la règle d’accès au DP ? »

Le recueil du consentement du patient pour l’ouverture d’un DMP n’est donc pas encore validé. « Nous mettrons le paquet sur la sécurité, condition nécessaire à la confiance des Français, assure Marie-Laure Micoud. Ils sont d’ailleurs très largement favorables au DMP. »

Autre problème non résolu : donner au patient la possibilité de cacher certaines données de santé dans son DMP. Craignant que cette liberté n’aille à l’encontre d’un suivi de qualité, le sujet fait débat. Il est aussi question de mentionner, comme dans le DP d’ailleurs, le masquage d’une donnée pour que le professionnel sache que les données ne sont pas complètes, sans pour autant savoir de quoi relève l’information masquée. On parle alors de « masquage masqué »… Une expression aussi confuse que le sont les tergiversations entre droit du malade et efficacité du DMP.