Rapamune : meilleure tolérance rénale que la ciclosporine

Le sirolimus est un antibiotique de la famille des macrolides isolé à partir d’un Streptomyces. Ce n’est pas un inhibiteur de la calcineurine, à la différence de la ciclosporine (Néoral, Sandimmun) ou du tacrolimus (Prograf) dont il est structurellement proche. A l’image de l’évérolimus (Certican), le sirolimus inhibe l’activation lymphocytaire T en bloquant le cycle cellulaire entre la phase G1 et la phase S. Il se fixe sur une immunophiline intracellulaire, la FK-binding protein 12 (FKBP-12). Le complexe formé inhibe l’activité de la FRAP (FKBP-12 rapamycin-associated protein) ou MTOR (mammalian target of rapamycin), une kinase impliquée dans l’activation des cyclines dont dépend le passage de la cellule de la phase G1 à la phase S. L’inhibition de l’activité de la FRAP bloque également l’activité d’une autre kinase (p70 S6), d’où l’inhibition sélective de la transcription d’ARNm et de la traduction de nouvelles particules ribosomales.

Par rapport à la ciclosporine, cet inhibiteur de la MTOR a l’avantage d’être dépourvu d’effet vasoconstricteur rénal. Il n’entraîne pas de néphrotoxicité et d’hypertension artérielle. En revanche, il peut être à l’origine de troubles du métabolisme lipidique (hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie), de tachycardie, de douleurs abdominales et de diarrhées, d’une thrombocytopénie, d’une hypokaliémie, d’arthralgie et d’anomalies de la coagulation sanguine.

Le sirolimus s’administre per os. Il est rapidement résorbé mais sa biodisponibilité est faible (15 %). Il subit un métabolisme hépatique. Sa demi-vie est de 2,5 jours. La posologie est de 6 mg (dose de charge) puis de 2 mg/j pendant la phase d’induction, avec adaptation pour maintenir un taux sérique compris entre 4 et 12 ng/ml. Corticothérapie et ciclosporine peuvent alors être réduites voire arrêtées pour la ciclosporine.

En l’absence d’étude comparative et au vu de son niveau d’efficacité, la Haute Autorité de santé estime que Rapamune n’améliore pas le service médical rendu (ASMR V) par rapport à Certican chez les adultes présentant un risque immunologique faible à modéré dans le traitement préventif en transplantation rénale.

Voir la présentation de Rapamune dans « Le Moniteur » n° 2725 du 12.4.2008.