Positif mais perfectible

Les traitements de substitution aux opiacés ont fait, font et feront encore couler beaucoup d’encre. On les accuse tantôt de remplacer une toxicomanie par une autre, tantôt d’être inefficaces en raison de la poursuite de prise d’héroïne. Sans parler de la peur du braquage à l’officine. Côté médecins, certains craignent de se retrouver seul à seul dans leur cabinet. « Dans la salle d’attente d’un généraliste que je connais, certains toxicomanes parlent ouvertement de deal. Je pense que les médecins âgés ont peur. J’en connais un autre qui a un vigile et un secrétaire et qui s’est déjà fait casser la figure. Un seul comportement dangereux fait oublier cent autres personnes en substitution pour lesquelles tout se passe bien », explique René Maarek, titulaire à Montreuil (Seine-Saint-Denis) et fortement impliqué dans la prise en charge des toxicomanes. Son officine suit en effet plus de 100 patients.

Trop d’idées reçues.

« Il y a une grande confusion entre le toxicomane en manque, plutôt angoissé, et les « rohypnolisés » sous alcool qui ne sont pas dans le soin, regrette Stéphane Robinet, titulaire à Strasbourg (Bas-Rhin) et membre du réseau de toxicomanie Espace MG. Une autre idée reçue est que les drogués le sont par vice. » Stéphane Robinet, qui a participé à la conférence de consensus de 2004 « Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution » se fait parfois tancer par ses pairs. A ceux qui lui disent « ne pas faire la méthadone », il rétorque : « Et la Rovamycine, tu fais ? » Toutes ces idées préconçues sont renforcées par les détournements, le trafic de rue et les injections ou les snifs de Subutex associés aux benzodiazépines. Il n’est pas étonnant dès lors que la buprénorphine haut dosage (BHD) soit auréolée – un peu moins la méthadone – d’une image de « came aux frais de la princesse ».

Depuis leur arrivée sur le marché (mars 1995 pour la méthadone, février 1996 pour Subutex), les médicaments de substitution aux opiacés ont révolutionné la prise en charge sanitaire des personnes dépendantes. Avant, la désintoxication se cantonnait à la cure d’abstinence, soit en hôpital psychiatrique, soit dans des communautés souvent plus sectaires que thérapeutiques. Bilan : « 97 % d’échec », selon Mario Sanchez, chef de service à la clinique Montevideo, Institut Baron-Maurice-de-Rothschild à Boulogne-Billancourt (Hauts-de-Seine). La France a donc mis en oeuvre une politique unique en Europe en autorisant la prescription de BHD à l’ensemble des médecins de ville, en raison non seulement de son caractère agoniste partiel, plus maniable qu’un agoniste pur comme la méthadone, mais aussi afin de permettre l’accès à la substitution au plus grand nombre de personnes dépendantes aux opiacés.

Un bilan positif.

La méthadone et la BHD ont fait leurs preuves. « La France a mis en place un système original qui a permis très rapidement l’accès aux traitements de substitution aux opiacés au plus grand nombre. Cela s’est traduit en termes de santé publique par des résultats très positifs : un coup de frein appuyé sur les contaminations par le VIH chez les usagers de drogues par voie intraveineuse, la diminution sensible des overdoses et des injections et la possibilité pour les professionnels de santé de prendre en charge une population vis-à-vis de laquelle ils étaient complètement démunis », se réjouit Didier Jayle, président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT).

La MILDT anime et coordonne les actions des ministères compétents. Les chiffres sont là. Depuis le début des années 90, la part des nouveaux cas de sida déclarés et liés à l’usage de drogues injectables est passée de 36 % en 1991 à 12 % en 2004. Le nombre de contaminations par le VIH chez les usagers de drogues injectables ne représente « que » 2,7 % des nouveaux cas déclarés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2004. En outre, les décès par overdose ont été divisés par cinq entre 1994 et 2002, soit près de 3 500 vies sauvées. Sans parler d’un meilleur suivi médical (VIH, VHC, grossesse avec trois fois moins de prématurité) et une meilleure insertion sociale des patients substitués. Aucune mesure politique n’a eu de tels résultats en termes de santé publique en si peu de temps. Malheureusement, ce système libéral a vu apparaître des dérives et des difficultés en raison de son cadre d’application et d’une image de solution miraculeuse.

On est loin de la panacée.

Beaucoup ont cru qu’il suffisait de prendre quelque temps de la « métha » ou du « subu » pour devenir abstinent à l’héroïne. Or, certains patients continuent leur traitement depuis des années et en prendront peut-être à vie, entraînant chez les professionnels de santé un sentiment d’échec. « Oui, pourquoi pas un traitement à vie ?, appuie Alain Morel, psychiatre, directeur médical du Trait d’union, un centre de soins et de suivi des toxicomanes, secrétaire de la Fédération française d’addictologie. Nous n’avons pas été très clairs dans nos concepts, mais plus on avance, plus ils se clarifient. Il y a des personnes qui font une démarche d’abstinence sans assistance médicale, d’autres avec. Qui aujourd’hui peut prétendre que l’une est supérieure à l’autre ? Il faut arriver à sortir de cette représentation du patient sous traitement qui serait moins valorisante que celui sans traitement. La vision de l’abstinence n’est pas une finalité systématique. Si vous considérez que quelqu’un sous Subutex durant 20 ans reste un drogué, alors il faut que vous considériez qu’un malade prenant un antihypertenseur toute sa vie l’est aussi ! »

Ces traitements de substitution ont également divisé la communauté scientifique au cours des vingt dernières années sur l’attitude à adopter auprès des personnes dépendantes. « Il ne faut pas s’étonner que personne ne soit au clair sur la toxicomanie, problème éminemment complexe, à la croisée de questions sociales, sanitaires, psychofamiliales et politiques. Entre « De toute façon, ce ne sont que des drogués, un bon coup de pied aux fesses et ça ira », « Il faut tous les enfermer », voire « Créons des communautés thérapeutiques partout »…, chacun y va de son interprétation et se sent une légitimité pour le faire, remarque Alain Morel. Il est important de dire que si l’addiction a besoin de soins c’est parce que la dépendance est une véritable maladie. »

Attention cependant à ne pas réduire la toxicomanie à un simple problème de santé et de maladie, au risque de n’entrevoir qu’un aspect réducteur du problème. D’ailleurs, force est de constater que les médicaments de substitution aux opiacés ne règlent pas tous les aspects du mal-être. Il suffit de se pencher sur les coprescriptions de benzodiazépines. Elles ne sont quand même pas toutes utilisées dans le but de se les injecter avec la BHD pour une meilleure « descente » ! « Le problème des benzodiazépines a été mal posé pendant longtemps. Ce n’est pas le principe de leur utilisation qui doit être remis en cause – et l’on s’est battu pour que les conclusions de la conférence de consensus l’expriment clairement -, car leur association à la BHD peut se justifier dans pas mal de cas. Le problème est le mésusage des deux médicaments, le dépassement des doses thérapeutiques pour les benzodiazépines ou l’utilisation de certaines comme le flunitrazépam », argumente Alain Morel. De la même façon, les patients « injecteurs » ne sont pas des pervers adeptes d’un geste rituel. « La « piquomanie » est extrêmement rare », souligne le psychiatre. « Un patient qui s’injecte ne va pas bien. Ce n’est pas un type qui continue en raison d’une attitude vicieuse », confirme Mario Sanchez.

Une maladie sans sémiologie.

De nombreux patients toxicomanes ont de graves problèmes psychopathologiques, à l’origine de l’utilisation excessive de substances et des pratiques dangereuses de mésusage. « L’erreur est que nombre de personnes attendent de ces traitements de substitution aux opiacés ce qu’ils ne peuvent pas donner, à savoir une accalmie totale. La substitution ne suffit pas », poursuit Mario Sanchez. Cette large utilisation de médicaments de substitution aux opiacés est qualifiée par Mario Sanchez d’« essai à ciel ouvert ». Il s’agit pour lui d’un champ possible de découverte pouvant améliorer la prise en charge des patients. « Les patients sous traitement de substitution aux opiacés qui consomment de la cocaïne, s’injectent la BHD ou qui, sous méthadone, continuent de prendre de l’héroïne sont des « clés » car ils peuvent nous montrer comment le système mis en place ne fonctionne pas. C’est avec eux qu’il faut se poser les bonnes questions, propose Mario Sanchez. « Car le gros problème de cette maladie est de rester sans sémiologie. La seule chose que l’on puisse constater est que le patient consomme ou qu’il ne consomme pas. »

Mario Sanchez souhaite une meilleure prise en charge avec une éventuelle prescription secondaire de BZD, d’antidépresseur, ou d’un neuroleptique. Lequel, à quelle dose et pour quel patient ? Les questions sont nombreuses, mais une chose est sûre : il faut optimiser le choix entre méthadone et BHD. En effet, ces deux molécules qui ont la même AMM ne sont pas choisies selon des indications rigoureuses. « L’image de la méthadone pour les cas lourds et celle du Subutex pour les cas légers n’a aucun sens sur le plan des indications cliniques. Cela a été induit par le système mis en place en France au démarrage », analyse Alain Morel. Chez nos confrères suisses, anglais ou italiens, c’est exactement le contraire. » On peut aujourd’hui penser que certains patients seraient mieux sous méthadone. Mais il faut revenir en arrière : à l’époque, le souhait était de diffuser largement la substitution via les généralistes.

Les traitements de substitution à la loupe

– Environ 90 000 à 100 000 personnes suivent un traitement de substitution aux opiacés, pour un nombre de consommateurs « problématiques » d’opiacés estimé à 160 000.

– 72 à 85 000 sont sous buprénorphine haut dosage (BHD) ; 70 000 personnes en ont eu une prescription pour un mois donné.

– 22 à 23 000 patients sont sous méthadone : 15 000 en ville, 7 à 8 000 en centre (CSST, prisons…).

– Parmi les personnes sous traitement de substitution aux opiacés, deux tiers sont inscrites dans une démarche de soins durable sous suivi médical dont 20 % sont sous méthadone, un quart sont des « intermittents » de la prescription de la BHD (prescriptions épisodiques, interruptions de traitement), 2 à 3 % (5 000 environ) « trafiquent ».

– 4 000 personnes ayant consommé de la BHD sans aucune prescription au cours du mois écoulé fréquentent annuellement les structures de bas seuil.

– Entre 11 000 et 16 000 pharmacies délivrent de la BHD.

Sources : Observatoire français des drogues et toxicomanies, CNAM-TS, Bouchara-Recordati, avec une dose moyenne retenue pour la BHD et la méthadone de respectivement 8 mg/j et 65 mg/j).

Repères :

Parmi les 100 premiers médicaments remboursés en 2005, Subutex se classe à la 25e place (16e en 2004). Montant : 78,5 MEuro(s)(- 3,6 % par rapport à 2004). Il occupe la 17e position parmi les médicaments les plus prescrits en 2005 (8,5 millions d’unités). La méthadone est le 24e médicament le plus prescrit en 2005 (34e en 2004) : 7,8 millions d’unités prescrites en 2005, en évolution par rapport à 2004 (+ 18,8 %).

Lexique :

TSO : traitements de substitution aux opiacés. Ils ne se limitent pas à la prescription de buprénorphine à haut dosage ou de méthadone. Ils comportent des notions de prise en charge et d’« alliance thérapeutique » avec le patient. Les TSO sont une pratique, les médicaments de substitution (MSO) ne sont que des moyens.

Structures de première ligne ou de bas seuil : « boutiques », programme d’échange de seringue, bus méthadone… Ces structures visent à reconstruire une base d’adhésion aux règles de la vie sociale en redonnant aux usagers de drogues les plus marginalisés l’usage de biens et de services collectifs auxquels ils aspirent, sans conditions préalables ou contreparties exigées.