L’ANSM dresse un état des lieux

Consommés par 3,12 millions de patients en France en 2013, les anticoagulants constituent une classe pharmacologique indispensable à la prévention et au traitement des pathologies thromboemboliques. En ce qui concerne la voie orale, le tout dernier rapport de l’ANSM note que les ventes d’AVK ont pratiquement doublé entre 2000 et 2012. Quant aux NACO (nouveaux anticoagulants oraux, également appelés anticoagulants oraux directs : apixaban, dabigatran, rivaroxaban), leurs ventes sont passées de 1 million de doses journalières en 2009 à…117 millions en 2013.

L’iatrogénie, un risque à combattre

Le risque hémorragique existe par définition avec tout anticoagulant. Certains facteurs l’augmentent considérablement : patients âgés, polypathologie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, faible poids corporel, interaction médicamenteuse, gestes à risque hémorragique (injection intramusculaire, infiltration…) ou encore erreurs médicamenteuses et administration inappropriée.

Des cas d’intolérance digestive ont été rapportés avec le dabigatran (Pradaxa). C’est pour cela qu’il est recommandé d’avaler la gélule entière, sans l’ouvrir, avec un verre d’eau.

Les NACO font l’objet d’un suivi rapproché de pharmacovigilance et d’un plan de gestion des risques au niveau européen. Le pharmacien doit participer à ce suivi en déclarant tout effet indésirable.

Suite à des confusions entre les comprimés de Préviscan et de lisinopril EG 20 mg, un nouveau blister de Préviscan est disponible depuis 2013. L’ANSM recommande d’inciter les patients à conserver leurs médicaments sous blister pour une meilleure identification.

Dépister les interactions et surveiller le traitement

Les interactions avec les anticoagulants sont nombreuses et l’ANSM les a rassemblées dans un tableau pour chacune des classes. Le patient doit indiquer la prise d’un traitement anticoagulant lors de toute visite médicale ou intervention. Il doit également éviter toute automédication.

Le statut rénal et hépatique du patient doit être vérifié avant l’instauration du traitement. Une surveillance régulière des fonctions rénale et hépatique est ensuite réalisée au cours du traitement.

Pour les AVK, l’activité anticoagulante peut être évaluée par la mesure de l’INR (international normalized ratio), qui permet l’ajustement du traitement. L’INR ne peut en revanche pas être mesuré lors d’un traitement par NACO. La surveillance clinique est alors d’autant plus importante.

Pour les anticoagulants injectables, la surveillance biologique peut être effectuée en mesurant le TCA (temps de céphaline avec activateur) ou l’activité anti-Xa. En raison du risque grave de thrombopénie induite par l’héparine, la numération plaquettaire est contrôlée.

Le rapport de l’ANSM donne des schémas pour assurer le relais d’un traitement anticoagulant (AVK, anticoagulants oraux directs, injectable) par un autre traitement oral ou injectable.

Rappeler aux patients certains conseils

Quel que soit le type de traitement anticoagulant oral, le patient doit posséder une carte de suivi. Elle indique les signes et symptômes de saignement (saignements des gencives, épistaxis, hématomes, règles anormalement abondantes, sang dans les urines/selles, fatigue inhabituelle, essoufflement important, pâleur inhabituelle…) et l’importance de l’observance du traitement. Des carnets de suivi du traitement par AVK sont également disponibles (notamment auprès du Cespharm). Ils insistent sur l’importance d’une alimentation équilibrée lors d’un traitement par AVK. En effet, certains aliments riches en vitamine K peuvent modifier l’efficacité du traitement : brocolis, asperges, épinards, choux… Une consommation d’alcool excessive peut également altérer l’efficacité des AVK. Ces carnets de suivi permettent également de noter les dates des entretiens pharmaceutiques.