Les diurétiques thiazidiques

MÉCANISME D’ACTION

Inhibition de la réabsorption du NaCI

Les diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide, altizide, bendrofluméthiazide, méthyclothiazide) et leurs apparentés (indapamide, ciclétanine, chlortalidone) sont des médicaments sulfamidés qui inhibent la réabsorption tubulaire du chlorure de sodium (NaCI). L’inhibition de cette réabsorption stimule indirectement la réabsorption du calcium.

Ils exercent donc un effet hyponatrémiant (responsable d’une baisse de la pression artérielle), mais aussi hypochlorémiant, hypokaliémiant (par augmentation de la sécrétion distale potassique), hypocalciurique et hypercalcémiant. Ils augmentent en outre l’élimination du magnésium.

Leur action diurétique est progressive (délai de 2 heures, effet maximal à 4 heures) et prolongée, mais modérée (excrétion de 5 à 10 % du sodium filtré par le glomérule). Ils n’ont, de ce fait, pas d’indications d’urgence.

INDICATIONS

Hypertension artérielle

Leur indication majeure est l’HTA essentielle à fonction rénale conservée, dans laquelle ils font partie des traitements recommandés en première intention. Ils sont parfois associés à des diurétiques d’épargne potassique pour équilibrer la kaliémie.

L’hydrochlorothiazide est également indiqué dans les œdèmes d’origine cardiaque, rénale ou cirrhotique.

Du fait de leur effet hypocalciurique, ils sont parfois utilisés hors AMM pour réduire le risque de récidive de lithiase urinaire calcique.

PHARMACOCINÉTIQUE

Compétition de sécrétion avec l’acide urique

Leur absorption digestive est bonne, permettant une utilisation par voie orale. Ils sont éliminés majoritairement par voie urinaire, sous forme inchangée dans le cas de l’hydrochlorothiazide ou après métabolisation (indapamide, ciclétanine, entre autres).

Ils sont éliminés par sécrétion tubulaire et entrent en compétition d’élimination avec l’acide urique.

EFFETS INDÉSIRABLES

Déplétion hydrosodée

Troubles hydroélectrolytiques : hyponatrémie (pouvant se manifester par un syndrome confusionnel) et déshydratation pouvant se compliquer d’une insuffisance rénale fonctionnelle par hypoperfusion glomérulaire ou d’une hypotension ; hypokaliémie avec risque de torsades de pointe ; éventuelle hypomagnésémie ; exceptionnelle hypercalcémie.

Troubles métaboliques : hyperuricémie (par diminution de la sécrétion tubulaire d’acide urique) ; alcalose métabolique par hypochlorémie ; diminution de la tolérance aux glucides (par probable diminution de la sécrétion d’insuline) ; troubles lipidiques.

Autres : manifestations d’hypersensibilité, photosensibilisation ; sous hydrochlorothiazide, augmentation du risque de carcinome (mais pas de mélanome) sur les zones exposées (protection solaire indispensable) ; possible survenue d’encéphalopathie hépatique chez l’insuffisant hépatique.

CONTRE-INDICATIONS

Insuffisance rénale sévère

En cas d’insuffisance rénale chronique sévère (clairance de créatinine inférieure à 30 ml/min) ou d’allergie connue aux sulfamides (du fait de leur structure chimique), les thiazidiques sont inefficaces et contre-indiqués. L’indapamide et la ciclétanine sont contre-indiqués en cas d’encéphalopathie hépatique ou d’insuffisance hépatique sévère.

De façon générale, les diurétiques sont, si possible, à éviter chez la femme enceinte (risque d’hypoperfusion placentaire et d’hypotrophie fœtale) et allaitante (risque de diminution de la sécrétion lactée et de troubles hydroélectrolytiques du nourrisson).

INTERACTIONS

Lithium déconseillé

L’association au lithium est déconseillée (risque de surdosage en lithium par diminution de son excrétion urinaire). Celle aux IEC, ARA II et AINS majore le risque de survenue d’insuffisance rénale (surveillance de la fonction rénale au début de l’association).

L’association à d’autres hypokaliémiants, à des médicaments susceptibles d’induire des torsades de pointe (antiarythmiques, citalopram, dompéridone, hydroxyzine, etc.) ou à la digoxine nécessite de surveiller la kaliémie et éventuellement l’ECG.

SURVEILLANCE

Ionogramme

Biologique : ionogramme sanguin et fonction rénale, surveillance renforcée de la glycémie chez le diabétique et de l’uricémie chez le patient goutteux.

Clinique : recherche de signes de déshydratation et d’hyponatrémie (signe du pli cutané, sécheresse cutanéomuqueuse, confusion), surveillance de l’état cutané, en particulier sous hydrochlorothiazide. 

• Sources : «   Diurétiques thiazidiques   » et «   Diurétiques de l’anse   », pharmacomedicale.org ; «   Les différents types de diurétiques   », pharmacorama.com ; «   Pharmacologie cardiovasculaire – Les diurétiques   », chups.jussieu.fr ; «   Les diurétiques   », livre du Collège universitaire des enseignants en néphrologie (CUEN), 8 e édition, cuen.fr/ manuel/IMG/ pdf/04-nephrologie_8e-edition_chap4.pdf ; «   Risque de cancers de la peau associés aux médicaments contenant de l’hydrochlorothiazide   », Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), 6   novembre 2018 ; Centre de référence sur les agents tératogènes, lecrat.fr ; Thésaurus de l’ANSM.

ALLER PLUS LOIN

Autres diurétiques hypokaliémiants Les diurétiques de l’anse, à savoir furosémide (Lasilix), bumétanide (Burinex) et pirétanide (Eurélix), agissent au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé en inhibant la réabsorption du sodium, du potassium et du chlore par blocage du cotransporteur Na⁺/K⁺/2Cl^–. A la différence des thiazidiques, ils éliminent le calcium dans les urines. Ils ont une action très rapide et intense (excrétion de 25 % du sodium filtré), mais de courte durée, d’où leur indication dans des situations d’urgence comme l’œdème aigu du poumon ou l’urgence hypertensive. Ils sont également utilisés dans les œdèmes d’origine cardiaque, rénale ou hépatique ou l’HTA en cas de contre-indication aux thiazidiques (notamment chez l’insuffisant rénal sévère). Les risques d’hyponatrémie et de déshydratation sont plus marqués qu’avec les diurétiques thiazidiques.