Mircera à la place de Neorecormon

– Aprovel : prendre pendant ou en dehors du repas avec un verre d’eau.- Kardégic : prendre le contenu du sachet dissous dans un verre d’eau. – Lasilix : prendre de préférence le matin.- Kayexalate : prendre après mise en suspension dans un peu d’eau (pas de jus de fruits en raison de la teneur élevée en K+).- Mircera 100 : la seringue préremplie est prête à l’emploi. L’amener à température ambiante avant l’injection. L’injection se fait en sous-cutané au niveau des membres ou de la paroi abdominale antérieure.

Ce que vous savez de la patiente

Mme Eva R., 57 ans, est une habituée de la pharmacie. Elle souffre d’un diabète de type 2 depuis 12 ans (traité par Lantus Optiset 20 UI le soir et Novonorm 2 mg 1 comprimé matin midi et soir), d’une hypertension artérielle et d’une insuffisance rénale chronique (IRC) qui s’est récemment aggravée. Elle est suivie par un néphrologue hospitalier pour son IRC. Sa clairance de la créatinine, estimée par la formule de Cockcroft et Gault, est actuellement de 35 ml/min. Madame R. ne fume pas.

Ce dont la patiente se plaint

Depuis 6 mois, elle a, en plus de son traitement habituel, des injections de Neorecormon (érythropoïétine) 3 fois par semaine car l’IRC a entraîné une anémie. Elle trouve ces fréquentes injections très contraignantes.

Ce que le médecin lui a dit

– Il a proposé à madame R. de remplacer Neorecormon par Mircera, forme à libération prolongée d’EPO qui s’injecte seulement une fois par mois.

– Le médecin revoit madame R. dans un mois et a prescrit les examens biologiques habituels (bilan hématologique, glycémie, ionogramme, créatinine…).

La demande spontanée de la patiente

Madame R. demande de l’aspirine effervescente pour calmer un mal de dos récurrent non soulagé par du paracétamol.

Détection des interactions médicamenteuses

L’association Aprovel-Lasilix nécessite des précautions d’emploi car le diurétique augmente les effets hypotenseurs de l’irbésartan. Le risque d’hypotension brutale et/ou d’insuffisance rénale aiguë est majoré par une déplétion hydrosodée. Le traitement serait à réévaluer en cas de déplétion hydrosodée brutale (diarrhée, vomissements…).

Analyse des posologies

Toutes les posologies sont conformes aux AMM. Aprovel est à la posologie maximale autorisée (300 mg/j). Celle de Kardégic (160 mg/j) correspond à la dose recommandée chez le patient diabétique et hypertendu du fait de la résistance de ce type de patient aux effets antiagrégants de l’aspirine. La posologie de Lasilix est conforme à celle de l’AMM dans l’IRC et celle du Kayexalate a été adaptée à la kaliémie.

Pour Mircera, dont la prescription remplace celle de Neorecormon, la posologie est inférieure à celle prévue dans l’AMM : madame R. recevait auparavant 4 000 UI d’époétine bêta (Neorecormon) 3 fois par semaine, ce qui correspond à une dose mensuelle de 200 mg d’époétine pégylée Mircera (table d’équivalence présente dans le RCP de Mircera). Or le médecin a prescrit du Mircera 100 mg, une injection mensuelle.

Avis pharmaceutique

Validité réglementaire

Mircera nécessite une prescription initiale hospitalière (PIH) datant de moins d’un an, émanant d’un spécialiste (néphrologue, hématologue), ce qui est le cas ici. La prescription est réalisée sur une ordonnance de médicament d’exception, ce qui permettra son remboursement.

Objectifs thérapeutiques

Madame R. a une IRC de stade 3 consécutive à une néphropathie diabétique. Les objectifs de sa prise en charge sont le ralentissement de la progression de l’IRC, de ses complications et des facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, anémie et hyperkaliémie).

Choix du traitement

La stratégie thérapeutique est conforme aux recommandations de la HAS. L’ordonnance comporte :

– un inhibiteur du système rénine-angiotensine (ici un ARA2, choisi de préférence en cas de diabète de type 2) prescrit à la dose maximale tolérée. L’association Lasilix-Aprovel est judicieuse ;

– un antiagrégant plaquettaire (Kardégic) pour lutter contre les complications des lésions athéromateuses ;

– une résine échangeuse de cations (Kayexalate) qui complexe le K+ dans le côlon et favorise son élimination par les fèces. La posologie est fonction de la kaliémie ;

– un facteur de croissance (Mircera), qui stimule la formation d’hématies (érythropoïèse) à partir des cellules-souches de la moelle osseuse. Mircera vise à maintenir l’hémoglobinémie aux environs de 11 g/dl, valeur cible recherchée dans l’IRC.

Intervention pharmaceutique

La prise d’aspirine effervescente, demandée par la patiente pour soulager ses douleurs lombaires, est à proscrire pour plusieurs raisons :

– l’aspirine peut entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle par aggravation de l’insuffisance rénale chronique (diminution de la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices rénales) ;

– elle peut provoquer un saignement gastro-intestinal majoré par la prise de Kardégic ;

– les formes effervescentes sont pour la plupart très riches en sodium (environ 400 mg/cp), or les apports de sodium de madame R. doivent être limités.

La patiente se plaignant du manque d’efficacité du paracétamol, le pharmacien décide d’appeler le néphrologue pour prendre son avis et lui faire confirmer la posologie de Mircera. Le médecin confirme la dose de Mircera car le dernier dosage d’hémoglobine de la patiente était un peu élevé. Il ajustera éventuellement cette posologie le mois prochain selon les valeurs de la numération-formule sanguine. Il conseille d’augmenter la dose de paracétamol à 1 g 3 fois par jour associé à des massages à l’aide d’une pommade antalgique type Kamol.

Suivi du traitement

Effets indésirables

Aprovel

Les effets indésirables (fatigue, sensations vertigineuses…) sont surtout fréquents en début de traitement.

Kardégic

L’effet antiagrégant plaquettaire est significatif même à de très faibles doses et persiste plusieurs jours. Rappeler à Mme R. le risque potentiel d’hémorragie en cas de geste chirurgical même mineur (extraction dentaire).

Kayexalate

La prise de Kayexalate peut engendrer constipation et troubles digestifs.

Mircera

L’injection peut entraîner une poussée hypertensive et un syndrome pseudo-grippal. Ce dernier peut être atténué par la prise de paracétamol 1 h avant et 4 h après l’injection.

Surveillance biologique

Elle est dense mais indispensable pour surveiller l’évolution de l’IRC et la bonne adaptation des traitements : fonction rénale (créatininémie, débit de filtration glomérulaire), bilan hématologique régulier (taux d’hémoglobine jusqu’à stabilité de la valeur cible), ionogramme plasmatique, notamment kaliémie, bilan lipidique (le LDL cible doit être inférieur à 1 g/l pour madame R.), glycémie et bilan urinaire.

Conseils à la patiente

Pour l’ensemble du traitement

– S’assurer de la compréhension du traitement et insister sur la nécessité d’une stricte observance.

– En cas d’oubli, ne pas doubler la dose à la prise suivante.

– Eviter l’automédication : salicylés, AINS (risque hémorragique et aggravation du degré de l’insuffisance rénale).

– Eviter tout traitement à base de plantes sans avis médical ou pharmaceutique.

– Signaler la prise de ce traitement lors de toute autre consultation.

– Respecter le calendrier des examens cliniques et biologiques établi par le médecin.

– Contacter le médecin en cas de symptômes inhabituels, diarrhées, fièvre ou hypotension pouvant nécessiter un contrôle médical immédiat.

Pour l’injection de Mircera

Rappeler à la patiente :

– de conserver la boîte de Mircera entre + 2 et +8 °C ;

– de ne pas utiliser le produit si le scellage est endommagé, s’il a été congelé ou laissé plus de 60 minutes à température > 25 °C avant l’injection ;

– de vérifier l’absence de particules en suspension et/ou de changement de coloration avant l’injection.

L’injection de Mircera devra être réalisée 2 à 3 jours après la dernière injection de Neorecormon. La patiente a l’habitude de réaliser elle-même les injections en sous-cutané.

Mesures hygiénodiététiques

– Rappeler à madame R. la restriction sodée (pas plus de 5 g par jour). Ne pas utiliser de sels diététiques riches en potassium.

– Limiter la consommation d’aliments riches en potassium et purinogènes.

– L’apport en protéines doit être modérément restreint (entre 0,8 g et 1 g/kg/j).

– Privilégier les laitages pour augmenter l’apport en calcium.

– Boire 1,5 à 2 l par jour.

– Contrôler une fois par semaine sa tension artérielle.

Diabète

– Etre vigilant quant à l’hygiène des pieds afin d’éviter toute infection.

– Eviter la prise de boissons alcoolisées et/ou de médicaments en contenant (ampoules buvables, sirops…).

– Encourager la pratique d’une activité physique régulière pour améliorer la sensibilité endogène à l’insuline.

Validation du choix des médicaments

Aprovel 300 mg (irbésartan)

– Antagoniste sélectif puissant des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2).

– Indiqué dans le traitement de l’atteinte rénale des patients hypertendus diabétiques de type 2.

– Posologie d’entretien chez ces patients : 300 mg une fois par jour.

Kardégic 160 mg (acétylsalicylate de lysine)

– Inhibiteur de l’activation plaquettaire.

– Indiqué notamment dans la prévention secondaire en vue de réduire la morbimortalité de cause cardiovasculaire.

– Posologie usuelle : 1 sachet par jour.

Lasilix 40 mg (furosémide)

– Diurétique hypokaliémiant de l’anse de Henle.

– Indiqué dans l’HTA chez le patient insuffisant rénal chronique, en cas de contre-indication aux diurétiques thiazidiques.

– Posologies recommandées : entre 20 mg et 120 mg par jour en une ou plusieurs prises.

Kayexalate (polystyrène sulfonate de sodium)

– Résine échangeuse de cations.

– Indiquée dans la prise en charge de l’hyperkaliémie.

– Posologie habituelle per os : 15 g, soit 1 cuillère-mesure ou 4 cuillères à café arasées, 1 à 4 fois par jour. Elle est à adapter en fonction du niveau de la kaliémie.

Mircera (méthoxypolyéthylène-glycolépoétine bêta)

– Erythropoïétine bêta.

– Indiquée dans le traitement de l’anémie symptomatique associée à l’insuffisance rénale chronique.

– Posologie : pour les patients en cours de traitement par un autre agent stimulant l’érythropoïèse, Mircera peut être administré une fois par mois (IV ou SC). La dose initiale est calculée sur la base de la dose hebdomadaire d’érythropoïétine précédemment administrée.