Monsieur B. passe sous Byetta

– Glucophage : les comprimés doivent être pris pendant ou à la fin d’un repas.- Amarel : avaler le comprimé immédiatement avant ou pendant le petit déjeuner ou le déjeuner.- Byetta : l’injection doit avoir lieu le matin et le soir, 1 h avant le repas.- Co-Renitec : prise le matin, indifférente par rapport au repas.- Crestor : prise le soir, indifférente par rapport au repas.

Ce que vous savez du patient

Monsieur B., 54 ans, est commercial. Il vit seul et, lorsqu’il ne mange pas au restaurant avec ses clients, le midi ou le soir lors de déplacements, il se nourrit chez lui de plats surgelés. A la pharmacie, l’analyse de son DP semble révéler que l’observance du traitement (IEC, diurétique, statine et bithérapie antidiabétique orale) n’est pas optimale. Au moment de la délivrance des médicaments, le patient précise d’ailleurs qu’il lui reste du Glucophage à la maison.

Ce que le médecin lui a dit

Avec un taux d’hémoglobine glyquée à 8,4 %, l’équilibre glycémique de monsieur B. n’est pas satisfaisant. Le médecin a tenté d’instaurer une autosurveillance glycémique, mais M. B. y est hostile. Cela lui semble trop compliqué du fait de ses fréquents déplacements. Le médecin a donc prescrit un nouveau médicament injectable, Byetta, pour lequel il a donné toutes les informations utiles concernant les injections. Il a également rappelé au patient que le surpoids nuisait considérablement à l’équilibre de son diabète.

Ce dont le patient se plaint

Monsieur B. explique qu’étant donné sa dernière glycémie à jeun qui n’était « que de 1,19 g/l », il a été surpris du changement de traitement imposé par son diabétologue. Il craint les complications du diabète et va essayer de perdre du poids.

Ce que demande le patient

Il souhaite essayer Alli, le nouveau médicament pour perdre du poids dont il a entendu parler à la radio.

Détection des interactions

L’analyse de l’ordonnance met en évidence 2 précautions d’emploi :

– L’introduction de Byetta chez un patient traité par sulfamide (ici Amarel) est susceptible d’augmenter légèrement les situations d’hypoglycémies. Une diminution de la posologie d’Amarel aurait pu être envisagée pour limiter ce risque. Comme cela n’a pas été le cas, le patient devra être particulièrement vigilant et sera averti par le pharmacien des signes annonciateurs d’une éventuelle hypoglycémie en début de traitement par Byetta (sueurs, pâleur, tremblements…).

– En outre, l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut majorer l’effet hypoglycémiant chez le diabétique traité par sulfamide. Ici, compte tenu de l’ancienneté de l’association chez ce patient, il n’y a pas lieu d’intervenir sur le traitement.

Analyse des posologies

Toutes les posologies sont correctes. Byetta est instauré à des doses conformes aux recommandations.

Avis pharmaceutique

Objectifs thérapeutiques

Malgré une bithérapie à doses maximales, l’HbA1c du patient est supérieur à 7 %. L’objectif thérapeutique est, dans un premier temps, de faire diminuer ce taux (idéalement sous 6,5 %). Ainsi, il sera à l’abri des principales complications de la pathologie (ophtalmologiques, rénales, neurologiques, cardiovasculaires).

Choix du traitement

La stratégie thérapeutique adoptée pour la prise en charge du diabète de M. B. est conforme aux recommandations actuelles. Après échec de la bithérapie à doses maximales, le médecin passe donc à une trithérapie en introduisant Byetta.

Intervention pharmaceutique

– La consultation du DP et de l’historique patient de monsieur B. révèle des délivrances souvent anormalement espacées pouvant témoigner d’une mauvaise observance.

Interrogé par le pharmacien, le patient explique être parfois gêné à l’idée de sortir ses boîtes de médicaments devant des clients au restaurant, il préfère alors sauter les prises. Il semble étonné d’apprendre qu’un comprimé en moins dans la journée peut significativement augmenter ses glycémies. Le pharmacien lui propose alors un pilulier journalier qui lui permettra de préparer son traitement la veille et ainsi d’avoir les comprimés nécessaires sur lui, de façon plus discrète.

– Au cours de la discussion, le pharmacien note que monsieur B. n’a visiblement jamais évoqué ces sauts de prise avec le médecin. Il lui propose d’en informer le prescripteur pour qu’il en tienne compte lors de la prochaine consultation. M. B. n’y voit pas d’objection.

– Le pharmacien insiste auprès du patient sur le bien-fondé de l’introduction de Byetta dans son traitement. Bien que sa glycémie à jeun soit quasi normale à un instant T, la valeur élevée de son HbA1c témoigne de la tendance glycémique sur les 3 derniers mois environ. En effet, la glycémie à jeun peut se normaliser en cas d’efforts diététiques importants quelques jours avant sa réalisation, tandis que l’HbA1c ne donne pas la possibilité de tricher ! Heureusement, M. B. ne semble pas avoir développé de complications liées au diabète, toutefois cela pourrait changer si sa glycémie n’était pas rapidement rééquilibrée.

Le patient a accepté ce nouveau médicament du fait de la légère perte de poids qu’il favorise. Son diabétologue lui a montré comment procéder pour l’injection. Dans un mois, si le contrôle glycémique n’est pas suffisant, il sera possible de passer à la dose de 10 mg 2 fois par jour.

– Par ailleurs, pour essayer de perdre quelques kilos monsieur B. est tenté par le nouveau médicament sans ordonnance Alli. Il entre bien dans le cadre de l’indication thérapeutique de l’orlistat, destiné aux personnes ayant un IMC 3 28. Monsieur B. affirme en avoir parlé à son médecin qui n’y a vu aucun inconvénient. Il l’a cependant averti que des efforts diététiques et un minimum d’exercice physique restaient la priorité !

Le pharmacien réinsiste sur ce point crucial : rien ne remplacera le respect de ces règles et la motivation du patient. Il lui propose une petite boîte d’Alli afin de le revoir rapidement pour faire le point à l’issue des 15 premiers jours de traitement.

– Afin de transmettre ces informations importantes mais non urgentes au spécialiste, sans l’interrompre, le pharmacien opte pour lui transmettre le message suivant par voie électronique :

Docteur Béchillon,

Je délivre ce jour l’ordonnance de M. B. Vu la fréquence à laquelle il vient acheter son traitement, je constate que certaines prises sont sautées, ce qu’il me confirme. Je lui fournis un pilulier journalier dans le but de faciliter l’observance et vous laisse, si vous le souhaitez, faire le point avec le patient lors d’une prochaine consultation.

Par ailleurs, je lui ai délivré, à sa demande, une boîte d’Alli en confirmant vos conseils sur les règles hygiénodiététiques à respecter.

Cordialement.

pharmacie@village.fr

Suivi thérapeutique

Examens liés au diabète

Chez un patient sans complication, sont notamment effectués :

– Tous les 3 à 4 mois : dosage d’HbA1c, mesure de la pression artérielle, examen des pieds (en plus de l’auto-examen quotidien du patient).

– Une fois par an : examen approfondi des pieds, étude du réflexe ostéotendineux, palpation des pouls, recherche d’une hypotension orthostatique, examen buccodentaire, ophtalmologique, ORL et cutané. S’y ajoutent un ECG de repos, un bilan lipidique à jeun, une mesure de la clairance de créatinine, une recherche de protéinurie.

– La surveillance hebdomadaire du poids permettra à M. B. d’apprécier l’efficacité des mesures hygiénodiététiques ainsi que l’effet d’Alli.

Examens liés au traitement

La NFS et la fonction hépatique doivent être surveillées sous Amarel. L’ionogramme sanguin doit être contrôlé sous Co-Renitec du fait des possibles perturbations de la natrémie et de la kaliémie. Enfin, sous Crestor, réaliser un dosage des CPK à l’apparition du moindre trouble musculaire.

Effets indésirables

Le pharmacien peut intervenir dans la surveillance des effets indésirables qui est primordiale afin de garantir une bonne adhésion du patient : recherche de symptômes évoquant une hypoglycémie (Amarel et Byetta), des désordres digestifs (Glucophage et Byetta), etc.

Conseils au patient

Antidiabétiques oraux

– Encourager une bonne observance : un pilulier discret facilite la prise des médicaments sans obliger le patient à transporter les boîtes entières.

– Prendre Amarel au cours d’un repas substantiel : matin ou midi. Ne pas doubler la dose en cas d’oubli.

Byetta

– En début de traitement, effectuer l’injection de Byetta juste avant le petit déjeuner et le dîner afin de limiter l’apparition de troubles digestifs. Par la suite, espacer peu à peu l’injection par rapport au repas (en restant dans l’heure précédant le repas) pour améliorer l’efficacité du traitement.

– Ne pas injecter après un repas. En cas d’oubli, le traitement sera poursuivi par l’injection suivante, telle qu’initialement prévue.

– Connaître les signes d’hypoglycémie et prévenir immédiatement le médecin devant le moindre doute (fatigue intense, sueurs, vertiges…).

– Byetta ralentit la vidange gastrique, aussi les autres médicaments doivent être pris 1h avant l’injection.

Alli

– Alli doit être pris idéalement avant chaque repas ou jusqu’à 1 h après.

– Si un repas est sauté ou pauvre en graisses, ne pas prendre Alli.

– A l’inverse, attention aux repas riches en graisses ! Ils peuvent provoquer des diarrhées par augmentation de la quantité de graisse dans les selles 24 à 48 h après la prise.

– Alli entraîne une fuite des graisses ingérées et donc des vitamines liposolubles (A, D, E et K). Un complément multivitaminique doit être conseillé.

Règles hygiénodiététiques

– Encourager la pratique d’une activité physique régulière pour améliorer la sensibilité à l’insuline et favoriser la perte de poids.

Les médicaments prescrits

Glucophage 1 000 mg (metformine)

– Biguanide aux propriétés antihyperglycémiantes.

– Indiqué dans le diabète de type 2 chez l’adulte.

– De 500 mg à 1 g, 2 à 3 fois/jour.

Amarel 4 mg (glimépiride)

– Antidiabétique de la famille des sulfamides aux propriétés hypoglycémiantes.

– Indiqué dans le diabète de type 2 chez l’adulte.

– Initiation à 1 mg/j, puis augmentation possible jusqu’à 4, voire 6 mg/j exceptionnellement.

Byetta 5 mg (exénatide)

– Antidiabétique injectable de la famille des incrétinomimétiques aux propriétés antihyperglycémiantes.

– Indiqué dans le diabète de type 2 en association à la metformine et/ou un sulfamide hypoglycémiant chez des patients n’ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat aux doses maximales tolérées de ces traitements oraux.

– Initiation à 5 mg 2 fois/j pendant 1 mois, puis augmentation possible à 10 mg 2 fois/j.

Co-Renitec 20/12,5 mg (énalapril/hydrochlorothiazide)

– Association antihypertensive d’un IEC et d’un diurétique.

– Indiqué dans le traitement de l’hypertension artérielle en cas d’échec thérapeutique d’une monothérapie par un IEC.

– 1 cp/j.

Crestor 10 mg (rosuvastatine)

– Hypolipémiant de la famille des inhibiteurs de l’hMG-CoA-réductase.

– Indiqué notamment dans les hypercholestérolémies ou dyslipidémies mixtes.

– De 5 à 20 mg/j, exceptionnellement 40 mg/j.