Grippe en campagne

La stratégie vaccinale suscite déjà le débat. Une enquête réalisée cet été auprès de 5 000 personnes et publiée le 9 septembre (par l’Espace éthique de l’AP-HP) montrait que seuls 60 % des professionnels de santé étaient certains de se faire vacciner. Au point de faire monter Roselyne Bachelot au créneau en appelant à leur « responsabilité citoyenne », et assurant qu’elle-même se ferait vacciner.

Soit. Il n’empêche que dans son avis du 9 septembre, le Haut Comité de la santé publique (HCSP) liste « les critères épidémiologiques, cliniques ou de pharmacovigilance pouvant amener à une révision ou un arrêt de la stratégie vaccinale ». « La balance bénéfice-risque de la vaccination doit faire l’objet de réévaluations périodiques et rapprochées », continue-t-il. Autrement dit, on n’est jamais sûr à 100 % de la pertinence d’une stratégie de vaccination à cette échelle. De quoi apporter de l’eau au moulin des méfiants (voir l’interview de Marc Girard, p. 10).

« Nous n’avons pas assez de recul, ce vaccin est peut-être risqué », « Tamiflu plutôt qu’un protocole vaccinal bourré d’incertitude pour un virus assez peu virulent »… : vos réactions spontanées et l’« Enquête flash », à laquelle vous avez massivement répondu (voir p. 9), le prouvent, vous-mêmes êtes majoritairement réticents à l’idée de vous vacciner.

Difficile de se faire une opinion à l’heure où ont été annoncés les premiers décès de jeunes adultes ne souffrant d’aucune autre pathologie. A ce jour, la vaccination reste donc la consigne officielle. Les facteurs de risque du virus et les groupes de population prioritaires sont connus et la vaccination, avec ou sans adjuvant, fait l’objet de consignes précises (voir ci-dessous). De quoi renseigner vos patients, alors que la France a franchi le seuil épidémique avec 164 cas/100 000 habitants (103 000 consultations pour syndrome grippal la semaine dernière).

Pourquoi vacciner ?

Empêcher une diffusion large du virus apparaissant illusoire, la campagne vise d’abord à protéger le système de soins (c’est pourquoi la vaccination des personnels de santé est la priorité des priorités), à réduire les risques de formes graves et de décès, notamment chez les femmes enceintes, les nourrissons et les personnes atteintes de pathologies chroniques sévères. La réduction de transmission du virus n’est affichée comme objectif que chez les enfants sans facteur de risque (propagation en milieu scolaire).

Quelles sont les populations à facteur de risque de complication ?

1) Nourrissons, en particulier ceux atteints de :

– dysplasie bronchopulmonaire traitée au cours des 6 mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques) ;

– cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ;

– prématurés d’âge gestationnel < 32 SA ;

– mucoviscidose ;

– malformation des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures pulmonaires ou de la cage thoracique ;

– pathologie pulmonaire chronique ;

– pathologie neuromusculaire ;

– anomalies de l’immunité.

2) Femmes enceintes, en particulier à partir du 2e trimestre de grossesse. Aux Etats-Unis, 32 % des femmes enceintes infectées ont été hospitalisées (soit 13 % des décès notifiés dans ce pays).

3) Enfants et adolescents sous traitement prolongé par aspirine.

4) Toute personne atteinte de :

– affections bronchopulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie bronchopulmonaire et mucoviscidose ;

– cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques et valvulopathies graves ;

– néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;

– AVC invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

– drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ;

– diabètes non équilibrés par le seul régime ;

– immunodépression (y compris les transplantés), néoplasie sous-jacente et déficits immunitaires cellulaires, VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles.

L’obésité (IMC > 30) ne fait pas partie des indications pour être vacciné. Elle reste cependant un facteur de risque de décès.

Quels seront les vaccins ?

Sur les 6 vaccins en développement enregistrés auprès de l’Agence européenne du médicament qui doivent être fournis à la France, deux sont sans adjuvant, indiquait le HCSP le 9 septembre : Celvapan (Baxter) et Panenza (Sanofi Pasteur). 800 000 doses sans adjuvant doivent arriver mi-octobre, le reste courant décembre. Les vaccins avec adjuvant seraient Focetria (Novartis), Pandemrix (GSK), Q-Pan H1N1 (GSK) et Humenza (Sanofi Pasteur). Au total, 94 millions de doses ont été commandés dans un premier temps pour notre pays. Les données cliniques ne seront disponibles que… fin 2009-début 2010.

Les doses sont-elles excessives ?

Le schéma vaccinal retenu par la France est de 2 doses espacées de 21 jours. Les centres de vaccination ne sont pas censés réserver les doses pour la seconde injection mais planifier celle-ci en fonction des prévisions de livraisons. « Toutefois les données d’immunogénicité pourraient faire reconsidérer le schéma vaccinal si la première dose permettait l’obtention de taux d’anticorps compatibles avec un effet protecteur », note le HCSP. Par ailleurs, est aussi testée la vaccination avec… une demi-dose, comme au CHU de Clermont-Ferrand : « Les doses des premiers vaccins sont peut-être excessives et on recherche la dose minimale efficace », a confié à l’Agence France Presse Claude Dubray, directeur du centre d’investigation clinique clermontois…

Avec ou sans adjuvant ?

Le HCSP mentionne que « les adjuvants nouveaux, de type émulsion lipidique, sont apparus comme des innovations majeures » en permettant une réponse immune, en réduisant les quantités d’antigènes nécessaires et en procurant une immunité croisée face à des souches mutées. Et de préciser que ces adjuvants ont déjà été utilisés en clinique sur le vaccin saisonnier sans entraîner « d’effets adverses ». « Toutefois, l’expérience reste limitée et il n’existe pas de données suffisantes concernant leur utilisation chez des sujets dont le système immunitaire est immature (jeunes enfants) ou modifié (femmes enceintes, immunodéprimés) », argumente le HCSP. D’où la pertinence de l’utilisation d’un vaccin pandémique sans adjuvant.

Quid des autres vaccinations ?

Les autres vaccinations du calendrier doivent être poursuivies. Il est juste préconisé de ne pas les administrer le même jour.

Vaccination contre la grippe saisonnière

Celle-ci doit être réalisée en priorité et 21 jours avant le vaccin pandémique, car il n’y a « aucune donnée permettant d’exclure l’existence d’interférence (en matière d’immunogénicité ou de tolérance) entre les vaccins saisonniers pandémiques », précise le HCSP. Les recommandations concernant la vaccination contre la grippe saisonnière restent les mêmes que les années précédentes : 65 ans et plus, personnes (y compris les enfants de plus de 6 mois et les femmes enceintes) estimées à risque de complication en cas de grippe (voir ci-dessous), personnes séjournant en établissement de santé de moyen ou long séjour, enfants (de 6 mois à 18 ans) sous traitement prolongé à l’aspirine, entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois à facteur de risque grave (prématurés, cardiopathies congénitales, déficit immunitaire congénital, pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire, ALD), professionnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque sévère, personnels navigants (bateaux de croisière, avion) et personnels de l’industrie du voyage.

en direct du Net

Enquête flash*

Allez-vous vous faire vacciner contre la grippe A(H1N1) ?

Oui 22,94 %

Non 66,97 %

NSP 10,09 %

Sur une base de 436 votants.