Les héparines de bas poids moléculaire

Les indications

Les héparines sont prescrites essentiellement en traitement curatif ou préventif des thromboses veineuses profondes, autrefois appelées « phlébites » :

– traitement curatif en cas de thrombose veineuse profonde constituée ;

– traitement préventif en cas d’immobilisation prolongée favorisant la formation de thrombus (en postchirurgie orthopédique, de la hanche, du genou…).

Quel dosage ?

Le droit à l’erreur n’existe pas : un patient sous HBPM risque à la fois une hémorragie en cas de surdosage et une thrombose en cas de sous-dosage. Les doses ne sont pas les mêmes pour un traitement préventif ou curatif. Afin de vérifier la prescription, il est donc important de demander au patient si la prescription est donnée dans un but curatif (il a une phlébite) ou préventif (risque de phlébite en raison d’une immobilisation …) :

– si c’est un traitement préventif, la dose varie en fonction du risque de thrombose ;

– si c’est en traitement curatif, la dose, toujours plus élevée qu’en traitement préventif, varie en fonction du poids du patient.

Une ou deux injections par jour ?

• Deux HBPM, Fraxodi et Innohep, se prescrivent toujours à raison de une seule injection par jour, que ce soit en préventif ou en curatif.

• Pour les autres HBPM, la fréquence d’injection dépend de l’indication : une injection par jour en traitement préventif, deux injections par jour en traitement curatif.

La surveillance

• Il faut mesurer le taux de plaquettes (numération-formule sanguine) pour vérifier l’absence de thrombose induite par l’héparine : avant le traitement, deux fois par semaine le premier mois de traitement, puis une fois par semaine par la suite.

• Surveillance clinique : des hémorragies mineures (hématomes, épistaxis, saignements des gencives…) ou des nécroses au point d’injection peuvent être des signes d’alerte. Contacter le médecin traitant ou le 15.

Les contre-indications

La principale contre-indication est l’insuffisance rénale car les HBPM sont principalement éliminées par le rein. Si ce dernier fonctionne mal, l’HBPM risque de s’accumuler et d’entraîner des hémorragies. Chez les patients de plus de 75 ans, le médecin mesure la clairance à la créatinine, qui reflète l’état de fonctionnement du rein. Les HBPM sont contre-indiquées en traitement curatif si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min.

Lorsque l’HBPM est contre-indiquée, on utilise une héparine standard : Calciparine ou héparine Choay, qui n’est pas éliminée par le rein.

Quelles interactions surveiller ?

L’aspirine à dose supérieure ou égale à 500 mg et les AINS sont déconseillés en association avec l’HBPM à dose curative (augmentation du risque hémorragique). Si le traitement est indispensable, une surveillance étroite est nécessaire.

Qui pratique les injections ?

Les injections peuvent être réalisées par une infirmière diplômée d’État ou par le patient lui-même. Les HBPM s’administrent par voie sous-cutanée. L’injection doit être réalisée de préférence chez le patient, allongé, dans le tissu sous-cutané de la ceinture abdominale, alternativement du côté droit et du côté gauche.

L’aiguille doit être introduite perpendiculairement sur toute sa longueur, dans l’épaisseur d’un pli cutané réalisé entre le pouce et l’index.

La durée du traitement

• En traitement curatif : les injections d’HBPM ne doivent pas dépasser dix jours.

• En traitement préventif : dix jours pour la chirurgie générale, jusqu’à la reprise de la marche active du patient en cas de chirurgie de hanche (jusqu’à trente-cinq jours pour Lovenox et Fragmine).

Si le patient nécessite une anticoagulation durable, les HBPM sont relayées par un traitement anticoagulant par AVK (voir Porphyre n° 418). Dans ce cas, l’AVK est commencée avant d’interrompre l’HBPM. L’association des deux traitements dure quelques jours, le temps pour les AVK d’agir convenablement (activité mesurée en laboratoire par l’INR). La dose d’HBPM reste la même jusqu’à l’arrêt.

particularités

Le traitement par HBPM entraîne deux risques :

Un risque hémorragique, en raison de l’effet anticoagulant. Ce risque est plus fréquent chez la personne âgée et en cas d’insuffisance rénale (car les HBPM s’accumulent alors dans l’organisme).

Un risque de thrombopénie (chute du taux de plaquettes) d’origine immunoallergique, qui peut entraîner des thromboses (caillots dans les veines ou artères). Cette thrombopénie induite par l’héparine survient surtout entre 7 jours et 2-3 semaines après le début du traitement et elle nécessite une hospitalisation d’urgence. Le risque est surveillé en mesurant régulièrement le taux de plaquettes pendant toute la durée du traitement.

repères

• Les HBPM ont pour but de fluidifier le sang pour résorber ou éviter la formation d’un caillot sanguin. Elles activent un anticoagulant naturel : l’antithrombine III.

• Elles sont préparées à partir de l’héparine standard. Leur poids moléculaire plus faible et plus constant assure une meilleure biodisponibilité, une durée d’action plus longue et une meilleure reproductibilité de la réponse anticoagulante.

• Elles s’administrent par voie sous-cutanée. La posologie quotidienne se calcule en unités internationales (UI) antifacteur X activé (anti-Xa) par kilo de poids corporel.

• Un nouvel anticoagulant, proche des HBPM, est sorti de la réserve hospitalière fin 2004 : Arixtra (fondaparinux). Son avantage : il n’a pas de toxicité sur les plaquettes (pas de risque de thrombose induite par l’héparine).