L’aérosolthérapie par nébulisation

Le système de nébulisation

Le système de nébulisation est un dispositif médical avec :

– un générateur : source d’énergie pour nébuliser le liquide ;

– un nébuliseur : constituée d’une cuve de nébulisation où l’on verse le médicament et, selon les systèmes, une tubulure la reliant au générateur ;

– l’interface : masque, embout nasal ou narinaire, embout buccal, raccord trachéal ;

– divers accessoires ou fonctions annexes (filtre, réchauffage, émission de vibrations…).

•Trois types de générateurs

Le générateur fournie l’énergie pour nébuliser le liquide ; c’est soit un gaz comprimé (appareil pneumatique), soit des ultrasons (appareils ultrasoniques), soit un tamis (la préparation médicamenteuse est nébulisée au travers des micro-orifices d’un tamis). Il est choisi en fonction de la taille des particules souhaitées (voir encadré) et donc de la pathologie :

– pathologie pulmonaire : pneumatique, ultrasonique ou à tamis ;

– pathologie nasosinusienne : pneumatique avec fonction sonique ;

– pathologie tubaire (otite…) : pneumatique avec fonction manosonique ;

– trachéotomie nécessitant une humidification : appareil ultrasonique à fort débit avec flacon réservoir de grande capacité.

De plus, certains médicaments imposent un choix d’appareil spécifique (voir tableau) ou ne sont pas compatibles avec un appareil ultrasonique tels budésonide, dornase alpha et tobramycine.

•Nébuliseur validé

Chaque appareil possède des performances (voir encadré) et ne doit être loué qu’avec un nébuliseur ou un kit de nébulisation correspondant validé. En effet, tout système de nébulisation se définit par un couple : nébuliseur-compresseur pour les pneumatiques et nébuliseur-kit de nébulisation pour les ultrasoniques. Exemples de couples pneumatiques : Atomisor Box/NL9F ; Pari Boy SX/LC Sprint SP ; Stratos Pro/Medjet Pro… Exemple ultrasoniques : Atomisor Megahertz/AMGKIT…

•Interface

– Dans les affections pulmonaires : embout buccal chez les adultes et les plus de 6 ans ; masque bucconasal chez les 3-6 ans ;

– Dans les affections ORL : embouts narinaires ; masque nasal ou bucconasal chez les moins de 6 ans.

– Pour la pentamidine, l’iloprost ou certains antibiotiques : dispositif avec interface occluse et circuit expiratoire avec filtre.

Vérifier les médicaments

En plus des douze médicaments avec AMM pour la nébulisation (tableau), de nombreux médicaments sont prescrits de manière empirique hors AMM : des anti-inflammatoires (type Celestene), des fluidifiants (acétylcystéine-Mucomystendo), des antibiotiques (type Amiklin, Gentalline, Lincocine, Nebcine…).

•Limiter les « incidents »

– En cas de prescription hors AMM, vérifier que le pH de la solution à nébuliser est proche de 7,4 et l’osmolarité de 300 mosl/l.

– Ne jamais nébuliser : de produits hypotoniques (eau), hypertoniques ou huileux (sauf Gomenol), des huiles essentielles (Balsofumine…) ;

– A priori, ne pas nébuliser de solution : hyperosmolaire ou hypo-osmolaire (Netromicine…) car risque de bronchospasme; avec additifs potentiellement dangereux tels les sulfites (Gentalline) les acides, l’EDTA ou le benzalkonium.

– Pour Ventoline et Bricanyl, s’assurer de délivrer la forme nébulisable et non l’injectable.

•Attention aux mélanges

A priori, chaque médicament se nébulise l’un après l’autre. Cependant, pour améliorer l’observance, certains mélanges sont autorisés (car validés) avec les pneumatiques. Il s’agit des bêta-2 mimétiques + atropiniques : Bricanyl + Atrovent/ Lomudal/Pulmicort/ ; Ventoline + Atrovent/Lomudal.

– Jamais de mélanges avec les générateurs ultrasoniques.

– Ne jamais mélanger : Colimycine, Gomenol, Pentacarinat, Pulmozyme, Tobi, Ventavis.

•Pertinence de la dilution

La plupart des médicaments avec AMM se nébulisent sans dilution. Si elle est nécessaire (Bricanyl…), elle se fait le plus souvent avec du sérum physiologique. La dilution est parfois indispensable quand le volume du médicament à nébuliser est trop faible par rapport au volume minimal de remplissage à introduire dans le nébuliseur pour son bon fonctionnement (caractéristique indiquée sur le système de nébulisation). De même, lorsque le volume est insuffisant pour un temps de nébulisation souhaité.

Déroulé des séances

•Préparation

– Se laver les mains avant de monter l’appareil et de verser les médicaments dans la cuve de nébulisation.

– Ne pas préparer de solution à l’avance. Sortir 10 à 15 minutes avant emploi, les médicaments se conservant dans le réfrigérateur (Pulmozyme, Tobi).

•Installation et respiration

Procéder selon la pathologie :

– ORL : position assise, inspiration nasale et rapide.

– Pulmonaire : position demi-assise, inspiration lente et profonde pour un dépôt dans les bronches, inspiration ample et lente avec une brève apnée en fin d’inspiration pour un dépôt plus profond.

•Nébulisation

Maintenir à la verticale le nébuliseur. La séance dure jusqu’à la fin de la production de brouillard médicamenteux et sauf cas particuliers, n’excède pas 10 minutes chez l’enfant et 20 minutes chez l’adulte.

•Précautions

Se rincer la bouche après un corticoïde et/ou le visage en cas d’utilisation d’un masque…

En cas de toux, de dyspnée survenant plus ou moins rapidement après la séance, arrêter et avertir le médecin.

L’entretien

Après chaque séance, démonter et nettoyer les consommables (cuve, tubulure, interface) avec un détergent ; rincer à grande eau, laisser sécher sur un linge propre. Attention : ne pas frotter le quartz de la cuve des ultrasoniques.

Une fois par semaine, procéder à une désinfection des consommables :

– soit thermique : faire bouillir 5 minutes ou utiliser un stérilisateur NUK ou le lave-vaisselle à 70 °C ;

– soit chimique : tremper dans une eau de javel à 0,08 % (1 cuillère à soupe d’eau de javel dans 1 litre d’eau) pendant 15 à 30 minutes, puis rincer à l’eau bouillie. •

Particularités

• Seuls douze médicaments ont l’AMM pour nébulisation.

• L’utilisation de médicament hors AMM est tolérée, mais prescripteur et pharmacien engagent leur responsabilité.

• La nébulisation impose des explications précises sur le mode d’emploi et l’entretien.

• Sauf chez les tout-petits et cas particuliers, les embouts buccaux et narinaires sont à préférer au masque.

• Prise en charge selon de fortaits à la LPP (liste de produits et prestations). En cas de location longue durée, les consommables sont pris en charge toutes les quatre semaines.

Pénétration selon la taille des particules

Le système de nébulisation doit produire des particules de taille adéquate (diamètre aérodynamique massique médian ou MMAD) pour pénétrer suffisamment dans le système respiratoire et ne pas être ré-expulsées à l’expiration.

Pour un dépôt :

– dans le poumon profond : MMAD < 3 mm ;

– dans le poumon central : 2 mm < MMAD < 6 mm ;

– ORL : MMAD > 5 mm (mais < 5 mm pour un dépôt dans les sinus).

Performance des appareils

Pour connaître les performances d’un système de nébulisation, on regarde la taille des particules (A) et la quantité d’aérosol produit par le nébuliseur (B). À partir de ces deux paramètres, on peut savoir si le nébuliseur est à visée pulmonaire et la quantité d’aérosol qui arrive à la bouche du patient, en général entre 10 et 30 %. Quant au débit d’aérosol produit (C) en ml/min, il donne des indications sur la durée de nébulisation. Ainsi, si l’aérosol produit est de 0,25 ml et le débit d’aérosol produit est de 0,05 ml/min, l’aérosol sera inhalé en 5 minutes.

(A) – Courbe de granulométrie = elle visualise le pourcentage de particules inférieures à 5 Ìm susceptibles de se déposer dans les poumons .

(B) – Aérosol produit ou fraction inhalable = volume de liquide sous forme aérosol que le patient inhalerait dans des conditions de ventilation standardisée. Exemple : « volume minimal de remplissage = 2 ml » et « Aérosol produit = 0,5 ml » signifient que le patient est susceptible d’inhaler 0,5 ml des 2 ml introduits dans le nébuliseur. Ce qui correspond à 25 % (fraction inhalable).

(C) – Débit d’aérosol produit = débit de liquide sous forme aérosol que le patient inhalerait dans des conditions de ventilation standardisée.

Les indications de l’aérosolthérapie

Elles sont précises et au nombre de 7 : traitement symptomatique des asthmes aigus graves ; poussées aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ; traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme persistant sévère de l’enfant ; traitement au long cours des infections chroniques à Pseudomonas æruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose ; traitement de l’encombrement bronchique chez les patients atteints de mucoviscidose ; traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire primitive (HTAP) ; prévention des infections pulmonaires à Pneumocystis carinii.