Le perfuseur

LA CHAÎNE DE PERFUSION

Acte médical, la perfusion consiste à administrer par voie parentérale une préparation injectable, à l’exclusion du sang et de ses dérivés (transfusion). La chaîne de perfusion est toujours constituée de trois éléments :

→ le contenant : flacon ou poche de volume supérieur à 50 ml ;

→ le dispositif ou ligne de perfusion : matériel nécessaire au transfert de la préparation injectable à un débit réglable (perfuseur, diffuseur, pompe et pousse-seringue, matériel annexe : rampe, robinet…);

→ l’abord vasculaire du patient. Les voies d’abord sont les veines disponibles pour la perfusion : périphériques (veine radiale, du pli du coude…) ou centrales (sous-clavière…).

L’accès à la voie périphérique se fait grâce aux cathéters courts de veine et aux microperfuseurs (épicrâniennes) ; l’accès à la voie centrale, par une chambre à cathéter implantable et les aiguilles de Huber ou par les cathéters longs.

LE PERFUSEUR

Un système passif

À la différence d’une pompe à perfusion électrique qui utilise une pression mécanique, le perfuseur est un système passif (sans recours à une énergie extérieure).

Le principe de la gravité

Le perfuseur fonctionne selon le principe de la gravité. L’écoulement de la solution de perfusion n’est possible que si la pression du système de perfusion est supérieure à la résistance opposée par le vaisseau. La pression est fonction de la hauteur du flacon rapportée au plan du corps. Une hauteur de 30 cm donne une pression de 25 mmHg. Une pression au moins égale au double de la pression au niveau des veines périphériques (entre 20 et 40 mmHg) est suffisante pour perfuser au niveau d’un abord veineux périphérique.

Le débit de perfusion dans une veine dépendra des changements de position du patient et du niveau de liquide dans le flacon de perfusion. Le débit, qui va diminuer avec l’abaissement du liquide dans le flacon, doit être réglé régulièrement pour conserver un débit constant (voir « réglage de débit »).

Différents modèles

Il existe plusieurs présentations, le perfuseur simple et les perfuseurs spéciaux : avec ou sans robinet trois voies intégré, avec ou sans site d’injection, avec ou sans prise d’air, de précision (notamment pour certains produits anticancéreux), transparent ou radio-opaque pour produit photosensible, composés de différents matériaux de tubulure selon les fabricants.

SA COMPOSITION

Le perfuseur par gravité est un dispositif médical stérile à usage unique. Il répond à une norme internationale (NF EN ISO 8536-4). Le perfuseur, appelé aussi nécessaire à perfusion, est destiné à l’administration de médicaments injectables conditionnés en flacon ou en poche.

Il est constitué d’une tubulure souple en matière plastique transparente (détection des bulles d’air) qui relie les différents éléments entre eux jusqu’à l’abord veineux.

Les éléments de base

→ Un perforateur. Appelé aussi trocart ou percuteur, le perforateur se situe à l’extrémité proximale du perfuseur.

C’est un tube effilé en matière plastique rigide, monté sur une embase assurant sa préhension et l’étanchéité avec le soluté. Il est bi-canalaire : il permet l’arrivée d’air et l’écoulement du soluté.

De forme et de dimension normalisées, il perce le septum (paroi) de la poche ou le bouchon du flacon. Il doit pénétrer d’au moins 5 mm dans le soluté.

Sa stérilité est assurée par un capuchon protecteur.

→ Une prise d’air. Située à la base du perforateur, elle est composée d’un obturateur et d’une membrane filtrante hydrophobe (porosité entre 0,22 et 0,35 µm).

Elle assure une entrée d’air filtré, nécessaire pour un écoulement convenable de solutés présentés dans un contenant rigide (verre ou plastique rigide). Elle est absente des perfuseurs destinés uniquement aux poches, pour lesquelles l’entrée d’air n’est pas nécessaire car le contenant se déforme sous l’effet de la pression atmosphérique pour permettre l’écoulement.

La prise d’air est obturable dans le cas de perfuseur mixte (autorisant la perfusion de poches et de contenants rigides).

→ Une chambre compte-gouttes. C’est un cylindre transparent et rigide à semi-rigide, compressible, d’une contenance de 10 à 15 ml. Elle a pour rôle de piéger les bulles d’air, d’ajuster le débit en comptant les gouttes et d’amorcer la perfusion en pressant le pouce dessus pour en chasser l’air.

→ Soudé à sa base (voir dessin p. 36), un filtre de porosité de 15 µm arrête les éventuels résidus du soluté à perfuser (170 à 200 µm sur un transfuseur pour ne pas léser la membrane des globules rouges).

→ Un compte-gouttes est calibré pour 20 gouttes = 1 mL (± 0,1 mL). Les compte-gouttes de perfuseurs « de précision » sont calibrés à 60 gouttes/1 mL.

→ Un indicateur de niveau de remplissage ; après amorçage, la chambre doit être remplie jusqu’au repère visuel (entre 1/2 et 3/4).

→ Une tubulure. D’une longueur minimale de 1,5 m et d’un diamètre intérieur de 3 mm, elle est souple et transparente, en PVC ou polyéthylène. Pour une tubulure standard (1,50 m, 3 mm), le volume mort du perfuseur est, selon le niveau de remplissage de la chambre compte-gouttes, compris entre 10 et 20 mL. Ce volume est important pour un médicament pédiatrique, de cancérologie ou pour des poches de volume inférieur à 250 mL. D’où l’importance de rincer la tubulure après la perfusion pour administrer la totalité de la dose.

Il existe des tubulures opacifiées ou transparentes anti-UV pour certains médicaments photosensibles (isoprénaline…).

→ Un système de réglage de débit. Le régulateur de débit en aval de la chambre compte-gouttes permet l’obtention d’un débit de perfusion stable. Il permet aussi l’arrêt complet de la perfusion. Le principe de fonctionnement de cette pince à roulette ou clamp, ou encore molette, est fondé sur l’écrasement progressif de la tubulure jusqu’à son obturation complète.

→ Un embout terminal. À l’extrémité distale du perfuseur, il y a un raccord Luer verrouillable Luer-Lock, fixe ou mobile. C’est un raccord mâle de 6 % (pente), verrouillable, qui permet le raccordement étanche et aseptique du perfuseur sur le dispositif d’entrée de l’abord vasculaire (cathéter…).

Les éléments facultatifs

→ Site d’injection. Situé entre le système de réglage et l’embout terminal, il permet l’administration simultanée d’un médicament (pas recommandé). Il doit être auto-obturant et désinfecté avec une compresse stérile + désinfectant.

→ Robinet trois voies. Disponible seul ou raccordé à un prolongateur, voire intégré à un perfuseur, un robinet trois voies permet le raccord supplémentaire d’une autre perfusion et de disposer d’une ligne en attente.

Il est constitué de deux embases femelles Luer-Lock et d’une embase mâle Luer-Lock, avec capuchon de protection. Exemples : Discofix (B Braun Medical), Vygon…

→ Régulateur de débit. S’intercalant entre le perfuseur et le système de ponction veineuse, le régulateur de débit est indiqué quand la précision et la régularité du débit de perfusion sont exigées (plus précis qu’une pince à roulette classique).

MATÉRIEL ANNEXE

Rampe et boîtier

→ Une rampe de robinet permet de connecter plusieurs lignes de perfusion.

→ Un boîtier permet de protéger le robinet des contaminations ou manipulations intempestives (patient agité ou en bas âge). Durée d’utilisation de 96 heures avec imprégnation d’antiseptique toutes les 8 heures.

Prolongateur

Tubulure en PVC munie d’un embout Luer-Lock à chaque extrémité. Le prolongateur peut être simple, avec robinet trois voies, avec robinet et site d’injection, en Y, opaque pour produits photosensibles… Le prolongateur (différentes longueurs disponibles) permet de « travailler » à distance du cathéter pour limiter les risques infectieux. Indispensable, pour une voie d’abord veineuse.

Panier porte-flacon

Pour les contenants en flacon en verre.

Pied à sérum à roulettes

Pour accrocher le panier porte-flacon ou la poche au-dessus du patient.

INFOS+

Changement de perfuseur

→ Classiquement, il est conseillé de changer de perfuseur au minimum toutes les 24 heures avec les solutés d’hydratation ou après chaque administration de médicament s’il y a un doute sur sa compatibilité avec la précédente perfusion.

→ Dans des conditions d’asepsie très strictes. Sur voie périphérique, la ligne de perfusion peut rester en place au maximum 96 heures (soit la durée de maintien en place maximale du cathéter périphérique).

→ Sur voie centrale. Remplacer la ligne de perfusion : au moins toutes les 72 heures ; après l’administration d’émulsions lipidiques ; de médicaments dérivés du sang ; en cas d’incompatibilités entre les médicaments et/ou solutés successifs ; lors du changement de cathéter.

Pratiques infirmières

→ La perfusion par perfuseur simple nécessite la présence de l’infirmière pour contrôle et ajustement du débit après 15 minutes environ, et pour éviter l’arrivée d’air en fin de perfusion (notamment pour un contenant en verre). Si le flacon est presque vide et l’infirmière absente, arrêter la perfusion en descendant complètement la molette ou en bloquant totalement la pince de réglage du débit du perfuseur.

→ Le perfuseur est parfois appelé (à tort) tubulure de perfusion par les infirmières ou les médecins.

→ Suspendre la poche ou le flacon à une hauteur d’au moins 1 mètre au-dessus du point de ponction du patient.

PRISE EN CHARGE

Le perfuseur est disponible à l’unité ou dans les sets de pose de perfusion (le tarif du set prend en compte celui du perfuseur).

→ Le perfuseur simple est pris en charge à la LPPR à l’unité pour tout type de traitement.

Tarif LPP : 2,03 € l’unité. Pas d’unité maximale, ni de prix limite de vente, donc dépassement possible à faire payer au client.

→ Le perfuseur de précision volumétrique est, quant à lui, pris en charge pour certaines indications (tarif LPPR : 7,17 €).

→ Le panier de perfusion est pris en charge pour certaines indications (tarif LPPR : 6,25 €).

→ Le pied à sérum à roulettes est pris en charge à l’achat (79,27 € avec dépassement possible), sans conditions.

Source : Bonnes pratiques de perfusion, module e-learning « Bon usage du perfuseur par gravité », Omédit Centre, université de Lille 2 sur www.euro-pharmat.com > Formations-Actions.

Mémento délivrance

Toujours se poser deux questions : « Quelle est la voie d’abord ? » et « Quel est le produit à perfuser (contenu, contenant et modalités d’administration) » ?

• Les infirmières ont le droit de prescrire perfuseur et sets de perfusion.

• Pour les contenants en verre : perfuseur avec prise d’air.

• Vérifiez le nombre d’unités délivrées selon les modalités d’administration. Attention, un perfuseur est présent dans certains sets de pose.

• Vérifiez l’intégrité de l’emballage, la date de péremption, la présence des protecteurs de stérilité (bouchon terminal + protecteur du perforateur). Si l’un de ces critères n’est pas conforme, la stérilité n’est plus garantie ; ne pas le délivrer.

• Délivrez le même antiseptique pour la durée de la perfusion et la même marque pour le nettoyage et l’asepsie de la peau (Bétadine Scrub et Bétadine jaune).