La prise en charge des dispositifs médicaux

LES DISPOSITIFS MÉDICAUX

Pour faire simple, un dispositif médical (DM) est un produit destiné à des fins médicales et qui n’est pas d’origine humaine, ni un médicament (cf. code de la santé publique, article L.5211-1).

LA PRISE EN CHARGE

LPP et LPPR

> Les dispositifs médicaux sont inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) de la Sécurité sociale. Ils sont inscrits soit sous nom de marque, soit sous description générique (exemple : hydrocolloïdes), lorsque notamment aucun suivi particulier n’est requis ou si leurs spécificités sont communes à un groupe de produits.

> La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) fixe la base tarifaire de remboursement par les caisses d’assurance maladie, on parle de prix LPPR. Pour cela, deux commissions sont concernées : pour l’évaluation des dispositifs médicaux, la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts) de la Haute autorité de santé (HAS) ; pour le prix, le Comité économique des produits de santé (CEPS) de la direction de la Sécurité sociale.

Tarifs et bases de prise en charge

Le remboursement des produits et prestations inscrits sur la liste LPP intervient sur la base d’un tarif de responsabilité défini pour chacune des lignes de la nomenclature.

> Le tarif de responsabilité : tarif sur la base duquel se fait le remboursement par les organismes d’Assurance maladie.

> Le prix limite de vente (PLV) : il correspond au prix maximum de vente à l’assuré. À défaut de fixation d’un tarif de vente, ce dernier est libre.

Le tarif de responsabilité et les prix de vente des produits et prestations sont fixés par convention ou, à défaut, par décision du CEPS.

À savoir : dans les départements d’outre-mer ou DOM (Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion), les tarifs de responsabilité sont majorés (taux de majoration à consulter sur la LPPR en bas de page pour chaque code LPP).

> Le taux de prise en charge : 60 % pour le régime général ou 100 % en cas d’exonération du ticket modérateur. Dans certains cas (accidents du travail, maladies professionnelles) et pour les produits sans prix limite de vente ou lorsque celui-ci est supérieur au tarif de responsabilité, l’application d’un coefficient multiplicateur de 1,5 permet de majorer le taux de 100 % du tarif de responsabilité, dans la limite des frais réellement engagés.

CONSULTER LA LPPR

Comment ?

Sur le site www.ameli.fr > professionnels de santé > pharmacien > codage. Il n’est pas utile de télécharger tout le document, une simple consultation à l’écran est possible. On peut y accéder directement sur www.codage.ext.cnamts.fr. Pour les produits et prestations pas encore codés en numérique (exemple : bas de compression), il faut télécharger la version PDF de la LPPR.

Comment s’y retrouver ?

La LPPR se présente en quatre titres, chacun étant divisé en chapitres, sections, sous-sections… Les titres 1 et 2 concernent les produits les plus courants en ville. Il est possible de taper directement le code LPP à sept chiffres pour lire une fiche produit ou prestation.

Pourquoi consulter la LPPR ?

> Connaître les limites de la prise en charge : nombre d’unités remboursées, pathologies donnant droit à la prise en charge, délai de renouvellement.

> Connaître la base de remboursement du dispositif médical.

> Vérifier s’il existe un prix limite de vente au public. Autrement dit, savoir si vous avez le droit de faire payer un dépassement au patient. Certains dispositifs médicaux ont un prix limite de vente. Dans ce cas, vous ne pouvez pas demander un supplément au patient et vous devez tarifer au prix LPPR. Exemples : matelas, surmatelas, matériel pour l’autocontrôle glycémique (lancettes, bandelettes…) et la plupart des pansements actifs sous forme de plaque (hydrocolloïdes, hydrocellulaires…).

Restrictions de prise en charged’un dispositif médical

> La prise en charge peut être subordonnée à une pathologie, à un type de traitement ou à l’absence d’un matériel. Exemple : la prise en charge d’un lecteur de glycémie/cétonémie est assurée tous les quatre ans pour « pour les diabétiques traités à l’insuline et/ou les malades atteints de rétinopathie diabétique ».

Exemple : la prise en charge d’un pied à sérum à roulettes pour une perfusion est assurée exclusivement pour les patients ne nécessitant pas de lits médicaux. En effet, si un malade bénéficie d’une prise en charge pour un lit médicalisé, celle d’un pied à sérum est assurée dans le tarif de la location du lit.

> La prise en charge peut se limiter à un certain nombre d’unités. Exemple : les aiguilles de Huber de type II sont prises en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine (cela semble cohérent avec le fait qu’une telle aiguille est laissée en place 48 heures durant une cure de perfusions).

> Certains produits sont pris en charge dans le cadre d’un forfait.

> Certains peuvent bénéficier d’une prise en charge pour la livraison. Exemple : un lit médicalisé. Toutefois, le forfait de livraison ne peut pas s’additionner à d’autres forfaits de livraison. La livraison de plusieurs articles chez le même patient donne lieu à la prise en charge du forfait le plus élevé.

LES RÈGLES DE DÉLIVRANCE

La prescription et la délivrance des produits et prestations inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) sont soumises à une nouvelle législation pour leur prise en charge (Journal officiel du 7 juillet 2012). Ces règles s’appliquent aux ordonnances établies pour la première fois à compter du 1^er septembre 2012.

Les mentions de l’ordonnance

> Ce sont les mêmes que pour toute ordonnance.

> La prescription ne doit pas excéder douze mois, renouvellement(s) compris ; elle comprend le nom et la quantité du produit/prestation, la durée totale de prescription ou le nombre de renouvellements. La validité de l’ordonnance expire à « l’issue de la délivrance des produits et prestations correspondant à la durée totale de la prescription » ; si le patient « saute » un mois sur une ordonnance à renouveler, il peut bénéficier de ce renouvellement dans la limite de douze mois.

Peut-on changer de marque ?

Il n’y a pas de droit de substitution pour les dispositifs médicaux. S’il est prescrit par exemple « Compresses Sterilux ES, une boîte de 50 », vous n’avez pas le droit de délivrer une autre marque, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.

En revanche, si le prescripteur a écrit « Compresses stériles, une boîte de 50 », libre à vous de délivrer la marque que vous souhaitez.

Pour la délivrance

> La première délivrance se fait si l’ordonnance est datée de moins de six mois (à l’exception de l’optique et des audioprothèses).

> Délivrez le conditionnement le plus économique sauf si le produit n’est disponible que sous un conditionnement correspondant à une durée supérieure.

> Délivrez uniquement pour un mois de traitement de trente jours. Les dispositifs d’optique-lunetterie et les produits ou prestations pour lesquels le prescripteur estime qu’une durée de traitement ou d’utilisation ne peut être déterminée à l’avance sont exonérés de ces règles ; dans ce cas, le prescripteur doit le mentionner sur l’ordonnance.

> Si des informations manquent (nombre d’unités, marque, durée…), appelez le prescripteur pour obtenir des précisions, qui seront notées sur l’ordonnance avec la date de cet accord, même verbal ; envoyez-lui une copie de cette ordonnance modifiée pour validation « par tout moyen permettant d’en justifier la réception », fax, scan…

QUI PEUT PRESCRIRE ?

Outre les médecins, des professionnels paramédicaux –  sages-femmes, pédicures-podologues masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers – ont le droit de prescrire une liste de DM, consultable sur www.wk-pharma.fr > Droit pharmaceutique > Médicaments et produits.

> Exemple des infirmiers : depuis 2007, les infirmiers diplômés peuvent prescrire une liste de codes de DM. Cette liste, actualisée en 2012 (Journal officiel du 30 mars 2012), a vu disparaître et apparaître certains dispositifs.

Ce qui apparaît : les pansements adhésifs stériles avec compresse intégrée (Cosmopor E, Curapor, Medipore + Pad, Mepore, Urgostérile) ; les seringues avec aiguille de 0,3, 0,5 et 1 ml ; les stylos injecteurs avec aiguille à cartouche préremplie ou stylo injecteur rechargeable dans l’autotraitement ; certains coussins d’aide à la prévention et au traitement des escarres (sous-classes Ia et Ib) ; les sets de soins.

Ce qui disparaît : les pansements à l’argent ; les orthèses type couvre-moignon, chevillère, etc. ; seuls les bas et collants de compression restent sur cette liste.

Mémento délivrance

> Ce prescripteur a-t-il le droit de prescrire ce dispositif médical ? Vérifier sur www.wk-pharma.fr > Droit pharmaceutique > Médicaments et produits

> Ordonnance ? À part des médicaments, et datée de moins de six mois pour une première délivrance.

> Ne pas substituer une marque par une autre, sauf autorisation expresse du prescripteur.

> Existe-t-il une indication et/ou un nombre d’unités limité pour sa prise en charge ? Vérifier sur la liste des produits et prestations (LPP).

> Délivrer pour trente jours au plus.

Décrypter une fiche LPP sur ameli.fr

Exemple : pansements hydrocolloïdes, ≥ 25 cm² et < 50 cm², boîte de 10.

Code 1 38711 3 : c’est le code d’inscription de la ligne générique des hydrocolloïde à la LPP.

Tarif : 7,38 €, c’est le tarif LPP de responsabilité.

Prix unitaire réglementé : 7,38 €, il y a donc un prix limite de vente, et donc pas de dépassement à faire payer au patient.

Montant maximal de remboursement : néant. Il n’y a pas de limitation de quantité ou de prix à prescrire et à délivrer ; vous pouvez délivrer sans compter.

Quantité maximale de remboursement : néant. Idem ci-dessus.

Entente préalable : non.

Indications : oui. Ce pansement, pour être remboursé, doit être prescrit dans l’indication précise notée dans sa description à la LPP au début de sa fiche.

Type de prestation : achat. Un pansement ne peut pas être loué !