Notification d’indu : les règles du service du contrôle médical

Les faits

M^meT., chirurgienne-dentiste exerçant en libéral, a fait l’objet, en 2017, d’un contrôle de son activité par le service du contrôle médical du régime général. Celui-ci révèle des anomalies de facturation. Le 25 juillet 2018, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) lui adresse une notification d’indu. Contestant cette décision, M^me T. saisit la juridiction chargée du contentieux de la Sécurité sociale, estimant que la caisse a méconnu le principe du contradictoire ainsi que ses droits de la défense.

Le débat

Chaque citoyen bénéficie de droits fondamentaux pour assurer sa défense. Ces garanties visent à instaurer une égalité de traitement et une loyauté entre les parties engagées dans un procès. Encadrés par les règles de procédure judiciaire, ces droits impliquent notamment d’être informé de la procédure en cours, d’être jugé par une juridiction impartiale, de disposer d’un délai raisonnable pour préparer sa défense, et de pouvoir être assisté par un avocat. Le principe du contradictoire fait partie des droits de la défense. Il garantit à chaque partie la possibilité de prendre connaissance des arguments de droit, des éléments de fait et des preuves qui seront retenus dans le cadre du jugement. Concrètement, ce principe impose que les pièces du dossier soient échangées entre les parties avant l’audience. C’est précisément sur ce point que M^me T. s’est appuyée pour construire son argumentation : bien que le service du contrôle médical lui ait transmis une liste de 68 patients susceptibles d’être examinés, elle soutient n’avoir jamais eu connaissance des 23 dossiers effectivement analysés et n’avoir jamais reçu les conclusions issues de ce contrôle. Ne connaissant ni la nature exacte des manquements reprochés ni les éléments retenus à son encontre, elle estime avoir été empêchée de préparer sa défense. En conséquence, elle demande au juge l’annulation de la procédure d’indu.

Le 25 novembre 2022, la cour d’appel de Toulouse (Haute-Garonne) lui donne raison. Les juges relèvent, entre autres, que « la caisse n’a pas transmis à la professionnelle de santé les comptes rendus des examens réalisés sur les patients ». Ils estiment également que la formule figurant dans la notification de l’indu – « le service du contrôle médical vous a communiqué l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien par courrier du 9 février 2018 » – ne constitue pas une preuve suffisante de cette communication effective. La CPAM décide alors de former un pourvoi en cassation. Elle soutient que « la communication des éléments nécessaires au professionnel de santé contrôlé incombe non pas à la caisse, mais au service du contrôle médical. Par conséquent, il ne peut lui être reproché de ne pas avoir effectué cette communication, ni d’en avoir apporté la justification, ce qui ne justifie pas l’annulation de l’indu ».

La décision

Le 20 mars 2025, la Cour de cassation casse la décision de la cour d’appel. Selon les hauts magistrats, il incombe en effet au service du contrôle médical d’informer le professionnel de santé de ses conclusions. Lorsqu’une violation des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles concernant la couverture des prestations à la charge des organismes de Sécurité sociale est constatée, ce service doit en avertir la caisse. Cette dernière est ensuite responsable de notifier les griefs retenus à l’encontre du professionnel de santé, qui dispose alors d’un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical. Le Code de la Sécurité sociale précise que ce service doit fournir au professionnel tous les éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, notamment la liste des faits reprochés. La Cour de cassation estime que l’identité des patients examinés ne constitue pas un élément essentiel. Contrairement à la cour d’appel, elle juge que les informations transmises à M^me T. lui permettaient de préparer sa défense. La procédure d’indu ne peut dès lors être annulée.

Source : Cass. 2^e Civ., le 20 mars 2025, n° 23-11.347.

À retenir

• Lorsque le service du contrôle médical détecte des irrégularités, telles que des anomalies de facturation, il en informe la caisse primaire d’assurance maladie.
• Le service du contrôle médical est uniquement tenu de communiquer au professionnel de santé contrôlé les éléments nécessaires à la préparation de l’entretien postcontrôle.
• L’identité précise des patients contrôlés n’est pas considérée comme un élément essentiel à la préparation de l’entretien, dès lors que le professionnel de santé a reçu une liste des patients susceptibles d’être contrôlés.