Pas la faute d’Asafo

LES FAITS

La pharmacie F. présente au remboursement la délivrance d’un médicament dit d’exception. Son prix est de surcroît élevé. Le 21 février 2017, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) des Yvelines refuse de prendre en charge le coût de cette délivrance, au motif que l’ordonnance a été falsifiée. La pharmacie F saisit le tribunal pour contester ce refus.

LE DÉBAT

Le Code de la Sécurité sociale impose pour la prise en charge des médicaments particulièrement coûteux, avec des autorisations de mise sur le marché (AMM) précises, des conditions de prescription et de délivrance spécifiques (ordonnance conforme au modèle fixé par arrêté ministériel, notamment). Ce Code ajoute que, sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur au tiers payant de pièces justificatives, la remise de faux documents ou de fausses informations entraînent « la suspension […] du versement de la prestation jusqu’à la production des pièces demandées […] ». En l’espèce, la CPAM refuse la prise en charge, car la pharmacie F. a délivré un médicament coûteux sur présentation d’une ordonnance issue d’un ordonnancier volé. Elle estime que la pharmacie aurait pu s’apercevoir de la falsification en consultant le site Alerte sécurisée automatisée aux fausses ordonnances (Asafo) mis à jour par les CPAM d’Ile-de-France qui mentionnait ce vol par une personne ayant le même nom de famille que le patient.

Le tribunal judiciaire de Nanterre (Hauts-de-Seine), le 11 mai 2021 considère qu’il « ne saurait être reproché aucune faute à la pharmacie dès lors qu’aucun texte ne lui imposait de consulter l’application Asafo, que la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance maladie du 4 avril 2012, approuvée par arrêté ministériel du 4 mai 2012 [applicable à l’époque des faits, NdlR], enjoint seulement aux pharmaciens d’être vigilants quant à l’analyse pharmaceutique de la prescription qui leur est soumise et que l’arrêté du 26 novembre 2016 relatif aux bonnes pratiques de dispensation des médicaments n’impose aux pharmaciens que de vérifier la validité de l’ordonnance et l’identité du patient dans la mesure de leurs moyens, ainsi que la régularité formelle de l’ordonnance selon les médicaments prescrits et la réglementation dont ils relèvent. » La caisse primaire forme un pourvoi en cassation.

LA DÉCISION

Le 22 juin 2023, la Cour de cassation casse et annule la décision rendue par le tribunal judiciaire. Pour les hauts magistrats, il résulte du Code de la Sécurité sociale que le pharmacien ne peut demander l’application du tiers payant pour la délivrance d’un médicament coûteux exécutée sur présentation d’une ordonnance falsifiée. Ils retiennent que les bonnes pratiques de délivrance imposent aux officinaux de s’assurer que l’ordonnance présentée est authentique. Les magistrats constatent que la pharmacie F aurait dû avoir connaissance du vol puisqu’il était recensé sur Asafo. La délivrance ne peut donc pas faire l’objet d’une prise en charge et doit être assumée par le seul pharmacien ou le patient. Cette décision particulièrement exigeante pour la profession est désormais classique depuis celle du 18 mars 2021 (n° 19-24.009). Dans cette autre affaire, la Cour de cassation avait également reproché à un pharmacien de ne pas avoir consulté le site Asafo avant la délivrance. Ces décisions ont été rendues sous l’empire de l’ancienne convention pharmaceutique. Mais la nouvelle convention, qui est encore plus drastique que la précédente sur ce point, impose aux pharmaciens, depuis le 24 octobre 2022, un contrôle renforcé en cas de délivrance d’un médicament de plus de 300 €.

À retenir

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) peut refuser la prise en charge d’une délivrance réalisée sur présentation d’une ordonnance volée ou falsifiée.

La région Ile-de-France a mis en place un site permettant aux pharmaciens d’avoir accès aux ordonnances volées en circulation dans la région.

L’absence de consultation du site n’est pas considéré comme un cas de force majeure contraignant la CPAM à honorer sa dette, et ce même si la connexion au dispositif n’est pas obligatoire.

• Source : Cass. 2^e Civ., 22 juin 2023, n° 21-19.462.