Dispensation à l’unité : il faut sortir la pharmacie de sa dépendance aux volumes 

Un an après la décision disciplinaire dont il a fait l’objet pour avoir pratiqué la dispensation à l’unité, Antoine Prioux ne renonce pas à son analyse. Il précise d’emblée avoir cessé cette pratique après la condamnation, mais maintient le fond de sa position : dans certains territoires à faible densité médicale, déconditionner certains traitements répond à une nécessité sanitaire.

Installé sur le plateau de Millevaches, territoire marqué par la raréfaction de l’offre médicale et les tensions d’approvisionnement, il défend une logique de « pertinence des soins » bien plus qu’une démarche de rupture réglementaire. « Nous avons cessé la dispensation à l’unité après la première condamnation disciplinaire, il y a un an. Mais cela ne règle pas le fond du sujet. La vraie question reste celle-ci : comment adapter notre exercice professionnel pour répondre réellement aux besoins de la population, notamment dans des territoires où l’accès aux soins se fragilise ?»

Pénuries, antibiotiques, benzodiazépines : trois angles de justification

La première justification avancée remonte à 2019, lors des tensions sur la prednisolone. Pour Antoine Prioux, conserver l’intégralité d’une boîte pour un traitement court alors qu’une partie sera jetée relevait d’un non-sens sanitaire. « Sur un traitement court, lorsqu’une partie importante de la boîte est vouée à partir à la poubelle alors même que le médicament manque, le déconditionnement devient une question de bon sens sanitaire. Permettre à un autre patient d’accéder au traitement relève, selon moi, de la pertinence des soins.»

Le deuxième axe concernait les antibiotiques. La pharmacie s’était engagée dans un projet pluriprofessionnel inspiré des travaux de l’Inserm sur l’antibiorésistance. « Nous avons voulu mettre en place la dispensation à l’unité des antibiotiques à la suite des publications de l’Inserm montrant son intérêt dans la lutte contre l’antibiorésistance. Lorsque la littérature scientifique établit qu’une pratique améliore la pertinence des soins et limite le mésusage, il devient difficile, d’un point de vue éthique, de justifier l’inaction.»

Antoine Prioux revendique alors une anticipation volontaire des textes réglementaires, au nom d’un impératif éthique. « Sur la base d’un document scientifique qui atteste qu’il vaut mieux le faire que ne pas le faire, nous avons pris cela comme une situation d’urgence. »

Troisième sujet : les médicaments à fort risque iatrogénique, notamment les opioïdes de palier 2 et les benzodiazépines. « Derrière la dispensation à l’unité, il y a des enjeux éthiques pour la profession, à la fois d’accès aux soins mais aussi de prévention de l’iatrogénie. »

Une adhésion forte des patients

Sur l’observance, Antoine Prioux reconnaît ne pas disposer de données mesurées. En revanche, il souligne une adhésion très nette des patients. « Les gens considèrent que le fait de ne pas gaspiller des médicaments ou d’avoir exactement ce dont ils ont besoin est quelque chose de pertinent. »

Selon lui, le message thérapeutique gagne aussi en lisibilité. « Lorsqu’on explique au patient : un comprimé le matin, un comprimé le soir, et la boîte correspond exactement à la durée du traitement, l’adhésion est plus simple. Le schéma thérapeutique devient plus lisible, le risque d’erreur diminue, et l’on limite aussi la tentation de conserver des restes pour une automédication ultérieure.»

Autre effet attendu : la limitation des restes médicamenteux favorisant l’automédication inadaptée, notamment sur les angines ou les traitements antibiotiques interrompus.

« Il faut une révision totale du modèle économique officinal »

Le pharmacien estime que la vraie question n’est pas seulement réglementaire mais économique. Pour intégrer durablement ce type de pratique, il juge indispensable de revoir la logique de rémunération des officines. « On doit s’engager dans une réflexion et une révision totale du modèle économique de la pharmacie d’officine. »

Son constat est sévère : malgré l’évolution vers les nouvelles missions, la profession reste selon lui trop dépendante des volumes. « On est encore beaucoup trop dépendants des volumes, beaucoup trop dépendants des zones horaires. Même si on essaye de transitionner vers un acte pharmaceutique, de mon point de vue, c’est une forme de leurre. »

Il plaide pour une rémunération davantage fondée sur la capitation territoriale : combien de patients maintenir en bonne santé sur un bassin donné, et non combien de boîtes écoulées. « À l’échelle d’un territoire, combien de personnes je dois maintenir en bonne santé et assurer un service d’accès aux produits de santé juste, pertinent et sécurisé ? »

À cela s’ajouteraient des forfaits pluriprofessionnels et des rémunérations liées à la prévention des hospitalisations évitables. « Si mon intervention permet d’éviter une hospitalisation en prévenant une iatrogénie médicamenteuse, cette valeur doit être reconnue économiquement. La rémunération du pharmacien ne peut pas rester uniquement liée au volume dispensé ; elle doit aussi intégrer ce que son expertise permet d’éviter au système de santé.»

Vers une logique d’équipe traitante

Antoine Prioux défend également une organisation territoriale plus intégrée, inspirée des travaux de l’Irdes sur la soutenabilité des systèmes de santé.

Il juge insuffisante la seule notion de pharmacien correspondant et préfère celle d’équipe traitante. « Le pharmacien doit être pleinement intégré à une microstructure pluriprofessionnelle de proximité. Une partie de sa rémunération devrait d’ailleurs être directement liée à cet exercice coordonné, parce que la qualité de la prise en charge ne se construit plus seul derrière un comptoir, mais dans une logique d’équipe traitante à l’échelle du territoire.»

Cette orientation remet directement en cause la logique historique de convention strictement monocatégorielle. « Je ne sais pas si la profession est prête à ce changement de paradigme, mais je suis convaincu qu’on ne pourra pas bâtir un modèle territorial pharmaceutique solide et durable sans cette évolution. Les enjeux économiques, écologiques et démographiques imposent désormais de penser l’officine autrement.»

La dispensation à l’unité comme outil de décarbonation

La réflexion d’Antoine Prioux déborde largement la seule question de la dispensation à l’unité pour rejoindre celle, plus vaste, de la soutenabilité environnementale du système de santé. Engagé dans les travaux du Shift Project sur la décarbonation de la santé, il considère cette pratique comme un levier concret de transformation.

Pour lui, la pharmacie doit désormais articuler trois impératifs : réduire l’empreinte carbone de la chaîne du médicament, garantir la pertinence des soins et limiter le recours inutile aux traitements par la prévention. La dispensation à l’unité s’inscrit dans cette logique de « juste soin » : éviter le gaspillage, limiter les stocks dormants au domicile des patients, réduire les prescriptions inutiles et questionner la surmédicalisation de certaines situations cliniques.

Cette approche conduit aussi à repenser le financement même de l’officine. Antoine Prioux défend l’idée d’une rémunération moins indexée sur les volumes dispensés et davantage fondée sur la prévention de soins évitables, la déprescription pertinente ou la prévention de l’iatrogénie. Autrement dit, reconnaître économiquement la valeur des médicaments non dispensés lorsqu’ils n’étaient pas nécessaires.

Cette vision s’accompagne d’une critique plus large de l’évolution économique de la profession. Il estime que l’officine reste encore trop dépendante de la marge commerciale, de la parapharmacie et d’une logique de volume qui éloigne parfois le pharmacien de son cœur de métier clinique. Selon lui, cette dépendance entretient une forme de dérive financière et accentue une fracture croissante au sein de la profession.

D’un côté, une partie des titulaires reste attachée à la préservation d’un modèle historiquement construit sur la performance commerciale. De l’autre, une nouvelle génération de pharmaciens, souvent plus proche des aspirations portées par l’Association nationale des étudiants en pharmacie (Anepf), revendique davantage de pharmacie clinique, de coopération pluriprofessionnelle et de temps consacré au patient.

Pour Antoine Prioux, l’avenir de l’officine passera nécessairement par cette évolution. Maintenir un modèle centré sur la seule vente du médicament lui paraît de moins en moins compatible avec les exigences sanitaires, environnementales et sociales qui redessinent aujourd’hui l’exercice officinal.

Une remise en cause éthique globale

La démonstration d’Antoine Prioux dépasse largement l’organisation officinale pour interroger la place du pharmacien dans l’économie politique mondiale du médicament. À ses yeux, il devient impossible de réfléchir au modèle officinal sans regarder la géographie industrielle qui soutient aujourd’hui l’approvisionnement pharmaceutique européen, massivement dépendant de l’Inde et de la Chine pour les principes actifs et une part importante de la production de génériques.

Il cite notamment Hyderabad, souvent présentée comme l’un des principaux hubs pharmaceutiques mondiaux, où se concentrent une part considérable de la fabrication de principes actifs et de vaccins. Derrière la promesse d’un médicament accessible se cache, selon lui, un coût environnemental et sanitaire rarement intégré dans l’analyse économique : pollution industrielle massive, exposition chronique des populations locales, augmentation des pathologies respiratoires, des malformations congénitales et de certains cancers pédiatriques.

Pour Antoine Prioux, cette externalisation de la production crée une contradiction morale majeure : le système français protège la santé de ses patients tout en reposant sur des chaînes industrielles susceptibles d’altérer celle d’autres populations. Le paradoxe devient plus brutal encore lorsque ces médicaments, produits dans ces conditions, sont ensuite partiellement détruits faute d’usage pertinent.

La question n’est donc plus seulement celle de la bonne gestion du stock officinal, mais celle d’une cohérence éthique entre politique de santé publique, modèle économique et responsabilité environnementale. La dispensation à l’unité, la déprescription ou la lutte contre le gaspillage ne relèvent plus simplement d’un ajustement technique : elles participent d’une réflexion sur la légitimité même du système.

Sa conclusion est sans détour : la profession doit accepter de revisiter ses propres intérêts économiques et sa place sociale. Tant que l’officine restera pensée d’abord comme un modèle de distribution dépendant des volumes, elle restera vulnérable aux crises géopolitiques, énergétiques et écologiques qui redessinent déjà l’accès au médicament. Pour lui, la survie du maillage pharmaceutique passera moins par la défense du statu quo que par une élévation de l’exigence éthique collective.