Tout savoir sur l’insomnie de l’adulte

Schématiquement, le sommeil se caractérise par la succession de 4 à 6 cycles de 90 minutes environ, chaque cycle étant séparé du suivant par un bref éveil dont on ne se souvient généralement pas au lever. À l’intérieur de chaque cycle de sommeil se succèdent deux grands stades : le sommeil lent et le sommeil paradoxal.

Le sommeil lent se divise en sommeil lent léger (stade 1 et 2), allant de l’endormissement avec baisse du tonus musculaire vers un sommeil établi et stable, et en sommeil lent profond (stade 3) au cours duquel l’activité cérébrale, mais aussi cardiaque et respiratoire, sont nettement ralenties et le tonus musculaire bien diminué.

Le sommeil paradoxal (appelé aussi REM pour Rapid Eye Movement) se caractérise par une activité cérébrale proche de celle de la phase d’éveil et des mouvements oculaires rapides. À l’inverse, le tonus musculaire est aboli. C’est la phase au cours de laquelle les rêves sont les plus abondants, les plus construits et dont on peut se souvenir une fois éveillé.

Le sommeil lent profond (stade 3) prédomine en début de nuit. Il est particulièrement réparateur sur le plan physique. La seconde partie de nuit est essentiellement constituée d’alternances de sommeil léger et de sommeil paradoxal, ce dernier permettant davantage la récupération psychique et émotionnelle.

Évolution au cours de la vie

Architecture. Chez l’enfant, le sommeil lent profond représente 30 % de l’architecture du sommeil. Il diminue ensuite progressivement à partir de l’adolescence au profit d’un sommeil lent plus léger.

Durée. Chez l’adulte, la durée moyenne de sommeil est d’environ 7 heures, avec une importante variabilité interindividuelle. Il s’agit de la durée minimale quotidienne habituellement recommandée pour une bonne récupération. Il existe néanmoins des « gros » dormeurs qui ont besoin de davantage de sommeil et des « petits » dormeurs pouvant se contenter de moins. Chez le sujet âgé, la durée du sommeil nocturne diminue globalement et est souvent compensée par une sieste en journée. Dans cette population, la sécrétion de la mélatonine est moins efficace, les éveils physiologiques entre chaque cycle sont davantage perçus, l’endormissement survient généralement plus tôt et le réveil également.

À noter. Il existe des profils « couche-tard/lève-tard » et des « couche-tôt/lève-tôt ».

Régulation

L’alternance veille-sommeil se produit de manière cyclique sur une période de 24 heures et fait intervenir différents processus.

Les processus homéostatiques impliquent des hormones et des cytokines régulant les fonctions de l’organisme. Parmi celles-ci, l’accumulation d’adénosine (issue de la dégradation de l’ATP) durant la journée favorise la survenue du sommeil. Ainsi, plus la période de veille est longue, plus le besoin de dormir se fait ressentir et plus le sommeil lent profond est important : c’est la « pression de sommeil ».

Le rythme circadien (du latin circa – « autour de » – et diem – « jour ») a une rythmicité proche de 24 heures. Il régule de nombreuses fonctions biologiques (pression artérielle, température corporelle, rythme cardiaque, cycle veille-sommeil) et est régulé en permanence par des facteurs environnementaux, appelés « synchroniseurs », dont le plus puissant pour le rythme veille/sommeil est la lumière. Ainsi, l’alternance jour/nuit contrôle en particulier la sécrétion de mélatonine. Celle-ci est inhibée durant la journée et débute le soir, contribuant à l’endormissement, avec un pic vers 3 heures du matin. De nombreux autres synchroniseurs influencent également le rythme circadien comme les repas et l’exercice physique.

Le système orexinergique joue également un rôle, soutenant le sommeil pendant la période d’assoupissement et la veille en période active. Synthétisées par des neurones de l’hypothalamus latéral, les orexines A et B sont des neuropeptides favorisant l’éveil, en agissant principalement sur les neurones histaminergiques et noradrénergiques à travers les récepteurs de type 1 et 2 aux orexines (OX1R et OX2R).

Définition de l’insomnie

L’insomnie se caractérise par une plainte subjective de mauvais sommeil (difficultés d’endormissement et/ou de maintien du sommeil et/ou de réveil précoce) associée à des répercussions diurnes : fatigue, troubles de l’attention irritabilité…

Elle est dite chronique si ces symptômes sont présents au moins trois nuits par semaine depuis au moins trois mois. Sinon, on parle d’insomnie aiguë ou d’insomnie transitoire ou d’ajustement : celle-ci cesse progressivement avec la résolution de l’événement déclenchant, qui peut par exemple être un stress.

L’insomnie peut être isolée, indépendante d’autres affections, ou être associée à des pathologies : on parle alors d’insomnie comorbide.

Il existe par ailleurs des troubles du rythme circadien. Ceux-ci ne sont pas considérés comme des insomnies car le patient, s’il dort selon son rythme, ne présente pas de symptômes d’insomnie. Ils induisent toutefois un manque de sommeil.

• Parmi ces troubles, le plus fréquent est le syndrome de retard de phase associant difficultés d’endormissement et de lever à l’heure requise le matin. Il affecte notamment les adolescents et les jeunes adultes qui ont un profil « couche-tard/lève-tard » avec une tendance à être en forme en fin de journée. Des facteurs comportementaux l’aggravent (horaires professionnels ou scolaires matinaux, activités sociales ou écrans le soir).

À l’inverse, le syndrome d’avance de phase, moins fréquent, correspond à une insomnie par réveil précoce et une tendance à se coucher tôt le soir du fait d’une incapacité à rester éveillé. Les personnes âgées sont plus souvent concernées.
D’autres troubles du rythme circadien existent : ils concernent les personnes aveugles, celles qui voyagent et franchissent plus de trois fuseaux horaires, ou peuvent être liés au travail posté par exemple.

Info+

• La caféine, en se fixant sur les récepteurs à l’adénosine, bloque l’action de cette dernière et favorise ainsi le maintien de l’éveil.

Dico+

• Le travail posté correspond à une organisation du travail dans laquelle plusieurs équipes se relaient aux mêmes postes, selon un roulement prédéfini. La forme la plus connue est le relais de trois équipes différentes pendant 24 heures (3 x 8).

Facteurs de risque

Les causes de l’insomnie sont généralement multifactorielles, en particulier dans l’insomnie chronique. Son installation dépend généralement de facteurs prédisposants (susceptibilité génétique ou traumatisme…), précipitants (stress, difficultés quotidiennes, problèmes de santé…) et de facteurs d’entretien (mauvaises habitudes de sommeil, ruminations, hyperfocalisation sur le sommeil avec angoisse de ne pas dormir suffisamment…) favorisant la chronicisation des troubles.

Âge, sexe et hérédité

Outre l’effet du vieillissement, on observe que les femmes se plaignent plus souvent d’insomnie que les hommes. L’hérédité joue également un rôle puisque les patients insomniaques rapportent plus fréquemment des antécédents familiaux d’insomnie que les patients non insomniaques.

Comorbidités

Des pathologies médicales (insuffisance cardiaque, syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil, dysthyroïdie…), des douleurs chroniques, des maladies neurodégénératives, des troubles psychiatriques (troubles anxieux, dépressifs…) peuvent être en cause.
Inversement, l’insomnie est un facteur prédictif d’apparition d’une dépression, d’une anxiété ou d’un trouble de l’usage de l’alcool.

Autres

Des médicaments (corticoïdes, bêtabloquants, certains antidépresseurs, antiparkinsoniens, hormones thyroïdiennes…), des troubles de l’usage de l’alcool, des psychostimulants (caféine, nicotine, cannabis…) ou le sevrage d’un psychotrope ou d’un antalgique opioïde peuvent perturber le sommeil.

Le travail posté et/ou de nuit est associé à un risque élevé d’insomnie. Le décalage horaire peut également être une cause d’insomnie aiguë.

Conséquences

L’insomnie a des répercussions sur la qualité de vie ainsi que sur la santé mentale et physique. Elle réduit la vigilance en journée, augmente l’irritabilité, perturbe les relations familiales, atteint les performances au travail, élève le risque d’accidents de la route.

Répercussions psychiatriques. Les études montrent que l’insomnie est à la fois un facteur aggravant les troubles psychiatriques et favorisant leur apparition ou leur récidive. En particulier, elle favorise la survenue d’une dépression et augmente le risque de consommation abusive d’alcool et de drogues.

Répercussions métaboliques. On parle de « dette de sommeil » lorsque la durée de sommeil est régulièrement inférieure aux besoins de la personne. Des études épidémiologiques montrent que dormir moins de 6 heures par 24 heures est associé à un risque plus élevé d’obésité, de diabète de type 2, d’hypertension ou encore de pathologies cardiaques.

Autres. La perturbation du rythme circadien est impliquée dans l’apparition de certains cancers. Ainsi, le travail de nuit et/ou posté augmente le risque de cancer du sein chez les femmes. Pour l’expliquer, des études suggèrent que l’insomnie est associée à une dérégulation du système immunitaire.

Info+

• Les objets connectés évaluant les mouvements ou la fréquence cardiaque, à condition d’être portées sur une longue durée, peuvent aider à suivre les rythmes veille/sommeil et compléter l’évaluation du médecin.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique et recherche des plaintes de mauvais sommeil et un retentissement diurne. Des outils, comme les questionnaires d’évaluation des troubles du sommeil et l’agenda du sommeil, aident à caractériser cette plainte.

Interrogatoire

Concernant les plaintes nocturnes : elles peuvent porter sur des difficultés de rendormissement (délai supérieur à 20 minutes chez l’adulte jeune, 30 minutes chez la personne âgée) et/ou des éveils nocturnes gênants (avec un délai de rendormissement supérieur à 30 minutes), et/ou un réveil matinal précoce (au moins 30 minutes avant l’heure souhaitée) avec incapacité de se rendormir.

Le retentissement diurne est à l’origine d’un ou plusieurs symptômes invalidants au quotidien : fatigue, somnolence, troubles de la concentration, de la mémoire, perturbations de l’humeur (irritabilité…), altération de la vie sociale, professionnelle, scolaire, diminution de la qualité de vie.

L’interrogatoire différencie également une insomnie récente d’une insomnie chronique en évaluant des causes probables de perturbation du sommeil. Il explore les habitudes de vie, l’environnement de la chambre, les maladies associées ou les antécédents familiaux.

Recherche de comorbidités

Sont notamment recherchées des pathologies psychiatriques fréquentes (dépression, anxiété en particulier), cardiovasculaires (surpoids, obésité, existence d’une hypertension artérielle ou d’un diabète notamment), des pathologies organiques du sommeil (syndrome des jambes sans repos, syndrome d’apnée du sommeil) ou encore l’introduction d’un nouveau médicament.

Outils

Questionnaires. Ils aident à évaluer les troubles et leur intensité. L’Index de sévérité de l’insomnie (ISI) par exemple est disponible en ligne sur les sites du Réseau Morphée et de l’Institut national du sommeil et de la vigilance (INSV).

Agenda du sommeil. Il reflète la perception que le patient a de son sommeil et permet de suivre son évolution.

Actimétrie. Un actimètre placé au poignet détecte l’intensité des mouvements. Porté jour et nuit durant une semaine généralement, il donne une indication du rythme repos/activité et de la fragmentation du sommeil. Indiqué en cas de suspicion d’un trouble du rythme circadien, il permet également de comparer les données ainsi enregistrées à l’agenda du sommeil.

Examens complémentaires

La polysomnographie, réalisée en ambulatoire ou à l’hôpital, permet d’enregistrer au cours d’une nuit différents paramètres simultanément : activité électrique cardiaque, cérébrale, musculaire, paramètres respiratoires. Elle est indiquée en cas d’insomnie chronique résistant à la prise en charge ou de suspicion d’un syndrome d’apnée du sommeil ou d’un syndrome des jambes sans repos.

La polygraphie ventilatoire, examen réalisé en ambulatoire, moins lourd mais moins précis que la polysomnographie, enregistre au cours d’une nuit les signaux ventilatoires et permet de diagnostiquer un syndrome d’apnée du sommeil.

Le traitement

La prise en charge, aussi précoce que possible, vise à restaurer un sommeil suffisant pour prévenir la chronicisation des troubles et les abus médicamenteux. Parallèlement, la prise en charge des comorbidités s’impose.

Stratégie thérapeutique

Insomnie aiguë

La mise en place des mesures contribuant à un bon sommeil et la correction des mauvaises habitudes sont indispensables pour prévenir une chronicisation. Elles peuvent s’avérer suffisantes. Si besoin, un traitement médicamenteux peut être prescrit, mais seulement pour aider à passer un cap sur une durée la plus brève possible.

Un hypnotique (benzodiazépines ou apparentés : zolpidem, zopiclone) est proposé en première intention. Les antihistaminiques sont parfois une option en tenant compte de leurs effets indésirables anticholinergiques et de leurs contre-indications. Ils sont dans tous les cas déconseillés chez des patients âgés, du fait de leurs effets indésirables (confusion, hallucination…).

Insomnie chronique

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), incluant les mesures d’hygiène du sommeil, constituent le traitement de première intention de toute insomnie chronique.

En cas d’échec de ces mesures, le daridorexant (Quviviq) est le seul traitement médicamenteux ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans ce cadre. Il est indiqué sur la durée la plus courte possible avec, en cas de bénéfice, la possibilité de le poursuivre sur une durée d’un an (non évalué au-delà).

Un traitement hypnotique par benzodiazépines ou apparentés peut, selon les dernières recommandations européennes sur l’insomnie¹, être envisagé si besoin, avec un arrêt programmé dès la prescription.

Patients de 55 ans et plus. La mélatonine dosée à 2 mg à libération prolongée possède une indication chez ces patients. Les benzodiazépines sont à éviter chez des personnes âgées de plus de 65 ans², en raison du risque de chute et de perturbations cognitives. L’utilisation du daridorexant doit être prudente en raison d’un effet dépresseur sur la vigilance et d’un risque de chute également (les données sont limitées chez les patients de plus de 75 ans).

_{1. « The European Insomnia Guideline : an Update on the Diagnosis and Treatment of Insomnia », Journal of Sleep Research, 2023.}

_{2. « Bon usage des benzodiazépines », Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, 2025.}​​​​​

Choix et utilisation des benzodiazépines et apparentés

Les molécules à demi-vie courte sont privilégiées en cas d’insomnie d’endormissement (zolpidem, zopiclone, loprazolam). Une molécule à demi-vie intermédiaire (lormétazépam), voire longue (nitrazépam, estazolam), peut être indiquée en cas de réveils nocturnes ou de réveil matinal précoce. Néanmoins, leur emploi doit être prudent en raison d’effets sédatifs possibles en journée. Si une benzodiazépine s’avère nécessaire chez un sujet âgé, une molécule à demi-vie courte est préférée, à la posologie la plus faible possible.

En raison d’un risque de dépendance et de tolérance (diminution progressive de l’efficacité incitant à augmenter les doses), la prescription doit être la plus courte possible (quelques jours idéalement) sans dépasser 4 semaines (période de sevrage avec réduction de posologie incluse), et doit se faire à la plus faible dose efficace.

En cas de prise continue sur plusieurs semaines ou plusieurs mois, l’arrêt doit être progressif de façon à prévenir l’apparition de signes de sevrage, d’autant plus sévères que le traitement a été administré à dose importante, sur une longue durée et arrêté brutalement (rebond d’insomnie, anxiété, céphalées, irritabilité, sensibilité accrue aux bruits ou aux odeurs, voire cauchemars, confusion, tremblements, convulsions…). La décroissance de posologie peut durer de quelques semaines à plusieurs mois.
Des signes de sevrage nécessitent de revenir au palier précédent. L’obtention d’une diminution de posologie est déjà considérée comme un résultat favorable³.

_{3. « Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire », Haute Autorité de santé, 2015.}

Au cours de la grossesse

Les mesures non médicamenteuses sont privilégiées. Si un hypnotique est nécessaire, la doxylamine (antihistaminique) ou une molécule apparentée aux benzodiazépines doit être privilégiée, selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat). Si l’hypnotique est administré jusqu’à l’accouchement, il faut prendre en compte le risque d’hypotonie et de troubles de la succion chez le nouveau-né, ainsi que le risque de syndrome de sevrage néonatal.

Info+

• La spécialité Adaflex, contenant de la mélatonine à libération immédiate, a une indication à court terme dans le traitement des symptômes du décalage horaire chez l’adulte (non abordés ici). Elle est également indiquée dans l’insomnie des enfants entre 6 et 17 ans présentant un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Elle n’est pas remboursée.
• En cas de contre-indications aux hypnotiques, des antidépresseurs sédatifs sont parfois proposés hors AMM à faible dose (miansérine, amitriptyline…).

Médicaments

Benzodiazépines et apparentés

Molécules. Demi-vie courte : loprazolam, zolpidem, zopiclone ; intermédiaire : lormétazépam ; longue : nitrazépam, estazolam.

Mode d’action. Ce sont des agonistes des récepteurs GABA-A (acide gamma-aminobutyrique), principal neuromédiateur inhibiteur du tonus nerveux central. D’où une action inductrice du sommeil et plus ou moins sédative, anxiolytique et myorelaxante. Les molécules à demi-vie longue exposent à un risque d’accumulation chez le sujet âgé.

Effets indésirables. Somnolence, baisse de vigilance, vertiges, céphalées, amnésie des faits récents, troubles de la libido. Il existe un risque d’effet désinhibiteur ou de troubles du comportement (irritabilité, agressivité incluant un risque suicidaire), d’accoutumance et de dépendance exposant à un syndrome de sevrage, d’hypotonie musculaire (risque de chute, dépression respiratoire). Et, pour la zopiclone, une amertume buccale.

Législation. Durée de prescription limitée à 4 semaines, non renouvelable. Zolpidem étant un assimilé stupéfiant, la prescription doit être établie sur une ordonnance sécurisée en toutes lettres, sans chevauchement possible durant la période couverte par une précédente ordonnance, sauf mention expresse du prescripteur.

Daridorexant

Mode d’action. Antagoniste des récepteurs de l’orexine 1 et 2, qui sont des neuropeptides favorisant l’éveil. En inhibant leurs récepteurs, le daridorexant diminue la latence d’endormissement et favorise le maintien du sommeil.

Effets indésirables. Céphalées, somnolence, vertiges, fatigue, nausées, modification de l’activité onirique. Des paralysies du sommeil (incapacité transitoire à bouger ou parler au cours des périodes de transition entre le sommeil et l’éveil) principalement au cours des premières semaines de traitement, des hallucinations et des cauchemars sont rapportés, mais peu fréquemment (< 1 %). Comme pour d’autres hypnotiques, il existe un risque d’aggravation d’une dépression et d’idées suicidaires.

Mélatonine LP

Mode d’action. Mime les effets de l’hormone naturelle en activant des récepteurs mélatoninergiques impliqués dans la régulation des rythmes circadiens et propices au sommeil.

Effets indésirables. Céphalées, rhinopharyngite, arthralgies, somnolence matinale, affections gastro-intestinales, principalement. Sont également rapportés : irritabilité, nervosité, voire troubles de l’humeur, agressivité.

Antihistaminiques H1

Molécules. Non phénothiaziniques : doxylamine (non remboursée) ; phénothiaziniques : alimémazine, prométhazine.

Mode d’action. En bloquant les récepteurs H1 centraux, ils diminuent l’activité histaminergique, ce qui diminue l’éveil et favorise une somnolence.

Effets indésirables. Sédation, effets anticholinergiques périphériques (sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation, mydriase, palpitations cardiaques, risque de rétention urinaire) et centraux (confusion, désorientation, troubles mnésiques surtout chez les personnes âgées), ainsi qu’un risque d’hypotension orthostatique plus marqué avec les phénothiazines. Pour ces derniers : risque de photosensibilisation, d’abaissement du seuil épileptogène, voire d’agranulocytose et d’allongement de l’intervalle QT (rare).

Principales contre-indications

Benzodiazépines : insuffisance respiratoire ou hépatique sévère, syndrome d’apnée du sommeil, myasthénie.

Antihistaminiques : antécédents personnels ou familiaux de glaucome par fermeture de l’angle, troubles urétroprostatiques à risque de rétention urinaire. Pour les phénothiazines (alimémazine, prométhazine) : antécédents d’agranulocytose avec une autre phénothiazine. Pour l’alimémazine : antécédent de syndrome malin des neuroleptiques.

Daridorexant : narcolepsie.

Thérapies cognitivo-comportementales

Véritables « rééducations du sommeil », les TCC constituent le traitement le plus efficace de l’insomnie chronique, avec des bénéfices durables. Elles ne sont cependant pas prises en charge. Parallèlement à l’application des conseils d’hygiène du sommeil, les stratégies mises en œuvre visent à modifier les comportements de l’insomniaque et ses croyances sur le sommeil.

Réalisées par des professionnels formés (médecins, psychologues…), elles sont menées sur 3 à 8 séances généralement, individuelles ou proposées dans le cadre d’un groupe, en présentiel ou à distance. Des formats numériques existent via des applications (Somnio, HelloBetter Insomnie, ThéraSomnia…).

Le volet comportemental s’appuie notamment sur la « restriction du temps passé au lit » et le « contrôle du stimulus ». Dans le premier cas, l’objectif est de faire coïncider le mieux possible le temps passé au lit avec le temps de sommeil. En effet, l’insomniaque passe beaucoup de temps au lit, sans dormir. Cette restriction vise à permettre un endormissement plus rapide et moins d’éveils la nuit, notamment. Le « contrôle du stimulus » vise à renforcer l’association lit/sommeil (ne se coucher que lorsqu’on a vraiment sommeil, ne pas rester dans son lit si l’endormissement tarde plus de 15-20 minutes, garder des horaires de lever réguliers…).

Le volet cognitif vise à identifier et modifier les « idées fausses » et attitudes qui perpétuent l’insomnie : surestimation du temps de sommeil réellement nécessaire ; focalisation sur les éveils nocturnes ; inquiétudes sur la qualité de son sommeil ; surestimation des conséquences de l’insomnie (amenant parfois au renoncement d’activités sociales par crainte de ne pas dormir…), etc.

Des techniques de relaxation ou de méditation peuvent y être associées : elles permettent de relâcher les tensions physiques et mentales (ruminations) et de préparer au sommeil.

Info+

• Une liste des thérapeutes formée aux TCC de l’insomnie est disponible sur le site de l’Association française de thérapie comportementale et cognitive (aftcc.org).

Les conseils aux patients

Observance

Rappeler l’enjeu d’un traitement hypnotique : il permet de passer un cap, mais expose à des effets indésirables (baisse de vigilance en journée voire somnolence, risque d’accoutumance, de dépendance et de troubles de la mémoire pour les benzodiazépines et apparentés). De plus, il ne résout pas la cause de l’insomnie, qui perdure tant que certains comportements ou croyances ne sont pas modifiés.

Demander au patient les informations données par le médecin pour en appuyer les principes : utilisation de l’hypnotique de façon discontinue (3 fois par semaine par exemple), ou prise en continu sur 2 à 3 semaines puis diminution progressive des doses. Lors du sevrage d’un traitement chronique, rappeler de respecter la décroissance progressive de posologie sans vouloir aller trop vite (risque de phénomène rebond ou de syndrome de sevrage). Contacter le médecin en cas de réapparition des troubles du sommeil : si celui-ci n’est pas immédiatement joignable, proposer de revenir au palier précédent en attendant de nouvelles recommandations.

Rapporter les comprimés restants d’un traitement à la pharmacie dès l’arrêt de celui-ci.

Prévenir les effets indésirables. Déconseiller la prise d’alcool durant le traitement, qui majore la sédation. Prendre l’hypnotique au moment du coucher, une fois au lit, pour éviter tout risque de chute en cas de prise trop précoce. Ne jamais reprendre l’hypnotique dans la nuit. Attention aux prises nocturnes en cas de coucher tardif, qui peuvent favoriser une somnolence le matin.

Concernant le daridorexant. Bien toléré, il n’induit pas généralement de somnolence en journée. Il est néanmoins recommandé de prévoir un intervalle de 9 heures après sa prise avant de conduire un véhicule.

Agenda du sommeil

Il est conseillé de le remplir les trois semaines qui précèdent une consultation, le matin pour décrire le déroulé de la nuit (heure du coucher, de l’endormissement, du lever, des éveils nocturnes…), et le soir pour reporter par exemple une sieste en journée, une somnolence, la perception de sa forme globale.

Les horaires d’endormissement et d’éveils nocturnes peuvent y être notés approximativement : il ne faut surtout pas passer la nuit à fixer son réveil !

Automédication

Le recours à la doxylamine ou aux compléments alimentaires renfermant des plantes et/ou de la mélatonine peut potentiellement aider à passer une situation responsable d’une insomnie transitoire. Leur prise est limitée à 5 jours pour la doxylamine, éventuellement quelques semaines pour les plantes ou la mélatonine hors prescription médicale. Comme les hypnotiques, ces solutions d’automédication ne résolvent pas les causes de l’insomnie chronique.

Vie quotidienne

Il s’agit de mettre en place des conseils d’hygiène du sommeil, amenant progressivement à retrouver un endormissement naturel et un sommeil de qualité.

Rythme de vie

Respecter dans la mesure du possible sa propre horloge biologique : éviter de travailler tard le soir si on est un couche-tôt, de se lever trop tôt si on est un couche-tard. Respecter également sa durée de sommeil pour être en forme, variable selon que l’on est un petit ou gros dormeur.

Se lever, se coucher et prendre ses repas à des heures régulières, car l’horloge biologique de chacun a besoin de ce type de signaux réguliers pour se synchroniser en permanence.

Les siestes sont bénéfiques, à condition d’être courtes (20 à 30 minutes maximum) et réalisées en tout début d’après-midi.

S’exposer à la lumière du jour, en particulier le matin et à midi, est recommandé pour maintenir son horloge biologique sur le rythme jour/nuit. À l’inverse, il convient de tamiser l’éclairage le soir et d’éviter de s’exposer à la luminosité des écrans.

Des études montrent également qu’une activité physique modérée pratiquée de façon régulière améliore le sommeil lent profond. Il est néanmoins conseillé d’éviter d’en pratiquer une durant les 3 heures précédant le coucher.

Environnement de sommeil

Peu de temps avant le coucher, mettre en place un rituel qui a des effets rassurants et diminue l’hyperactivation : fermer les volets ou les rideaux, se mettre en pyjama, lire, écouter de la musique, regarder la télévision hors de la chambre… Diminuer la luminosité des pièces en favorisant un éclairage d’appoint, par exemple.

Proscrire toute activité en lien avec le travail, le divertissement ou la vie sociale dans la chambre : la réserver au sommeil et à l’intimité. L’aménager de manière à ce qu’elle soit propice au sommeil : y maintenir une température comprise entre 18 et 20 °C, réduire les bruits (ou porter des bouchons d’oreille), y faire l’obscurité.

Dans tous les cas, éteindre les écrans type mobile, tablette ou ordinateur, 30 minutes à 1 heure au moins avant le coucher, car ils diffusent une lumière bleue qui retarde la sécrétion de la mélatonine et favorisent souvent une stimulation cognitive ou émotionnelle qui va à l’encontre du processus d’endormissement. Déconnecter complètement ces objets une fois couché.

Encourager le patient à ne se coucher que lorsqu’il se sent somnolent et pas uniquement fatigué. Dédramatiser les éveils nocturnes : ils sont physiologiques à la fin de chaque cycle de sommeil. Se lever si l’éveil dure plus de 15-20 minutes (changer de pièce si possible, se mettre assis et faire une activité agréable et reposante type lecture).

Autres

Limiter les repas copieux et/ou gras le soir, qui induisent une digestion difficile, et éviter l’alcool qui, après un effet sédatif de courte durée, fragmente le sommeil. Il est déconseillé de sauter le repas du soir, au risque de fringales nocturnes qui maintiennent en éveil.

Éviter la prise de stimulants (café, thé, coca ou boissons énergisantes) après 17 heures, voire plus tôt selon les personnes, et éviter également de fumer avant le coucher (ou la nuit en cas d’éveil), car la nicotine est un stimulant.

Il est également classiquement déconseillé de prendre une douche ou un bain trop chaud juste avant le coucher, car l’élévation de la température corporelle s’oppose à l’endormissement.

Bien que leur validité ne soit pas avérée, des applications et objets connectés peuvent aider à évaluer le temps de sommeil et à sensibiliser aux conseils d’hygiène du sommeil notamment, à condition de ne pas faire une « fixation » sur ces outils, à l’opposé du lâcher-prise nécessaire à l’endormissement.

Personnes âgées

Les conseils généraux cités ci-dessus sont applicables, mais avec des spécificités.

En cas de syndrome d’avance de phase (tendance à se coucher tôt et se lever tôt), plus fréquent notamment chez les personnes âgées vivant en institution, une activité de groupe stimulante en soirée (bridge, cinéma…) ou l’usage d’un ordinateur ou d’une tablette le soir peuvent aider à retarder l’heure du coucher. Il est nécessaire de veiller à une exposition suffisante à la lumière naturelle (sinon ouvrir les volets) et à une activité physique suffisante (marche, séances de kinésithérapies régulières).

Techniques de relaxation

Si le patient n’est pas prêt à s’impliquer dans une TCC, différentes approches peuvent aider à lâcher prise et à libérer les tensions physiques et/ou le flot de pensées quotidiennes qui gênent l’endormissement : méditation de pleine conscience, hypnose, sophrologie, yoga, qi gong… Encourager le patient à rechercher la pratique qui lui correspond le mieux ou qu’il perçoit comme la plus efficace pour lui et à l’essayer. Néanmoins, seule une pratique quotidienne régulière de ces activités peut apporter un bénéfice.

Persévérer

Se fixer des objectifs raisonnables : si l’on est insomniaque depuis dix ans, on ne peut retrouver rapidement des nuits réparatrices. L’essentiel est de rester motivé en modifiant petit à petit certaines habitudes.​​​​

L’avis du spé : « Le Quviviq est particulièrement bénéfique en cas d’insomnie avec un hyper-éveil important »

D^r Marie-Françoise Vecchierini, neuropsychiatre au Centre du sommeil et de la vigilance de l’hôpital Hôtel-Dieu (Paris).

En pratique, à qui s’adresse le daridorexant (Quviviq) et quelle est son efficacité ?

Globalement, il est particulièrement bénéfique chez des patients ayant une insomnie chronique avec un hyper-éveil important [ndlr : par exemple des patients ne parvenant pas à se détacher des événements de la journée]. Il diminue la latence d’endormissement, augmente un peu la durée du sommeil et diminue les réveils nocturnes. De plus, il n’a pas d’effet résiduel de somnolence le lendemain. Au contraire, les études montrent qu’il est plutôt bénéfique sur la qualité de la veille.

Son délai d’action varie selon les patients et peut nécessiter 1 à 2 mois de prise. Mais, comme tout traitement, il ne fonctionne pas chez tout le monde. Il est inutile de le poursuivre en l’absence de bénéfice après 3 mois. N’induisant pas de dépendance, donc pas de syndrome de sevrage, il peut être arrêté sans diminution progressive des doses. Il est par ailleurs bien toléré : quelques patients m’ont rapporté des céphalées, voire une somnolence, mais aucun ne m’a signalé de paralysie du sommeil. Il convient en revanche de vérifier les traitements concomitants pris par le patient, car il est principalement métabolisé par le cytochrome P450 3A4, ce qui expose à des interactions potentielles.

Quelle place pour les compléments alimentaires à la mélatonine ?

Les seuls ayant un intérêt dans l’insomnie sont ceux renfermant de la mélatonine à libération prolongée à une dose proche de 2 mg, pour se rapprocher de l’action de la spécialité Circadin LP : cette dernière permet à certains patients un endormissement plus rapide et une meilleure qualité de sommeil. Toutefois, si la mélatonine a un effet sédatif, ce n’est ni un hypnotique ni un anxiolytique, et elle n’est pas efficace en cas d’anxiété ou de stress sévères.

En savoir+

• Réseau Morphée

L’association propose de nombreuses informations et conseils sur le sommeil et ses troubles à tout âge, pour les patients et les professionnels de santé (reseau-morphee.fr).

• Institut national du sommeil et de la vigilance

Il met à disposition de nombreuses brochures sur le sommeil (à tout âge), l’insomnie et les autres pathologies du sommeil, à télécharger sur son site : institut-sommeil-vigilance.org.

• Société française de recherche et de médecine du sommeil

Le site de la SFRMS répertorie les recommandations, consensus et propositions de bonnes pratiques en lien avec des pathologies du sommeil. On y trouve également la liste des centres du sommeil agréés en France.

• ANSM

Le site de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) consacre un dossier thématique sur le bon usage des benzodiazépines utilisées dans l’anxiété et l’insomnie.

• HAS

On retrouve notamment les fiches de bon usage « Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés » (2015) et « Quelle place pour les benzodiazépines dans l’insomnie ? » (2017), sur le site de la Haute Autorité de santé (HAS).