3/5 – Analyse d’ordonnance : instauration d’un traitement médicamenteux de l’obésité

Quel est le contexte de l’ordonnance ?

Que savez-vous de la patiente ?

M^me B. a commencé à prendre du poids durant l’adolescence avec une alimentation de type compulsif. Entre l’âge de 16 et 25 ans, elle a suivi plusieurs régimes hypocaloriques et vécu une succession de pertes et reprises de poids (yo-yo pondéral) et une majoration du trouble du comportement alimentaire de type compulsif. À l’âge de 25 ans, elle a pris conscience du risque d’effets néfastes de son poids sur sa santé. Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire, incluant médecin nutritionniste et psychologue, elle a petit à petit réussi à modifier son mode de vie, maîtriser ses compulsions et a repris une activité physique. En 3 ans, elle a perdu 14 kg et pèse désormais 111 kg avec un IMC de 41 kg/m². Elle ne parvient toutefois plus à perdre davantage de poids et reste dans une situation d’obésité préoccupante.

Que lui a dit le médecin ?

Le médecin nutritionniste a proposé la prescription d’un nouveau médicament de l’obésité en insistant sur la nécessité de poursuivre l’activité physique et les modifications de mode de vie mises en place. Il a expliqué qu’il s’agissait d’un traitement à poursuivre au long cours dont l’arrêt devait être programmé de façon à anticiper et limiter une reprise pondérale. Il a insisté sur les effets indésirables digestifs possibles du traitement et leur prise en charge diététique qui améliore la tolérance.

La prescription est-elle cohérente ?

Que comporte l’ordonnance ?

Le tirzépatide est un double agoniste des récepteurs du glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) et du glucagon-like peptide 1 (GLP-1). Il régule l’appétit et réduit les prises alimentaires grâce à une augmentation de la sensation de satiété. Il diminue également les compulsions alimentaires.

La prescription est-elle conforme à la stratégie thérapeutique ?

Oui, les traitements médicamenteux de l’obésité comme le tirzépatide relèvent d’une prescription de 2^e intention lorsque les objectifs personnalisés n’ont pas été atteints par une prise en charge nutritionnelle et comportementale, et la mise en place d’une activité physique régulière. La prise en charge des troubles du comportement alimentaire est parallèlement impérative, ce qui est le cas de la patiente.

À noter qu’une pilule microprogestative, comme celle au désogestrel, fait partie des contraceptions recommandées en 1^re intention chez une femme en situation d’obésité, à risque cardiovasculaire (avec le dispositif intra-utérin au cuivre ou hormonal, l’implant progestatif et les méthodes barrières)*.

* Contraception chez la femme à risque cardiovasculaire, HAS, 2019.

La posologie est-elle cohérente ?

Oui, le tirzépatide doit être prescrit à la dose de 2,5 mg par semaine, progressivement augmentée par palier de 2,5 mg toutes les 4 semaines jusqu’à une dose d’entretien de 5 mg, 10 mg ou 15 mg par semaine maximum. Un suivi rapproché à 1 mois puis à 3 mois et à 6 mois est indispensable pour contrôler la tolérance et l’efficacité du traitement et, le cas échéant, ajuster la posologie.

M B. pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

Oui, en sachant que la perte de poids est progressive et s’étale en moyenne sur 12 mois avant l’obtention d’un plateau pondéral. Une fois ce plateau obtenu, le tirzépatide induit une perte de poids moyenne comprise entre 15 et 21 % du poids initial en fonction de la dose d’entretien utilisée. Soit une perte de poids estimée allant de 16 à 23 kg pour M^me B.

L’efficacité du traitement est cependant variable selon les patients. Une perte de poids inférieure à 5 % du poids initial à 3 mois (soit moins de 5,5 kg pour la patiente) nécessite de rechercher et corriger des facteurs atténuant l’efficacité du traitement (comportement alimentaire inadapté, par exemple).

Quels conseils de prise donner ?

Utilisation

Mounjaro Kwikpen se présente en stylo prérempli jetable contenant 4 doses, soit 1 mois de traitement. Il convient de fournir des aiguilles pour injection sous-cutanée d’une longueur comprise entre 4 et 12,7 mm (gauge entre 29 g et 33 g). Le traitement peut être conservé au réfrigérateur ou 30 jours à température ambiante (inférieure à 30 °C).

Chaque dose est administrée 1 fois par semaine, le même jour chaque semaine, de manière indifférente par rapport aux repas. Recommander de noter sur la boîte le jour de réalisation de l’injection.

En pratique

Vous vérifiez la bonne compréhension des modalités d’injection sous-cutanée expliquées par le médecin. La patiente peut les réaliser elle-même sur le devant des cuisses ou l’abdomen (à au moins 5 cm du nombril). Une personne de l’entourage peut également les réaliser dans le haut du bras. Recommander de changer toutes les semaines le site de l’injection pour limiter le risque de lipodystrophie. La première utilisation nécessite une purge pour permettre l’évacuation des bulles d’air et d’une petite quantité de médicament (tourner le bouton d’injection jusqu’à ce qu’un trait long apparaisse et actionner le bouton durant 5 secondes). Puis, l’injection peut être réalisée en tournant le bouton jusqu’à l’obtention de l’icône « 1 ». Piquer perpendiculairement en appuyant sur le bouton d’injection pendant 5 secondes et jusqu’à ce qu’apparaisse l’icône « 0 ».

Vous délivrez à la patiente une boîte jaune pour recueillir les aiguilles usagées et une boîte violette Recypen permettant de recueillir le corps du stylo (projet de recyclage mené par Lilly/Sanofi/DASRI). À défaut de boîte violette, un stylo vide doit être éliminé dans le bac de tri jaune réservé aux emballages ménagers ou, s’il contient encore du médicament, via le réseau Cyclamed.

Que faire en cas d’oubli ?

Une dose oubliée peut être rattrapée à condition qu’il reste au moins 3 jours avant la prochaine injection et le calendrier d’administration habituel peut ensuite être repris.

Quels sont les effets indésirables ?

Ce sont essentiellement des troubles gastro-intestinaux (diarrhée, nausée, vomissement, constipation) survenant durant la période d’augmentation des doses et généralement d’intensité légère à modérée. Néanmoins, les vomissements et diarrhées peuvent être à l’origine d’une déshydratation et les nausées peuvent majorer la diminution des prises alimentaires induite par le tirzépatide et conduire à des déficits ou carences nutritionnelles. Des cas de pancréatites sont rapportés (peu fréquemment).

Qu’en pensez-vous ?

Existe-t-il un risque d’interaction entre le tirzépatide et la pilule au désogestrel ?

1. Non, aucun
2. Oui, il s’agit d’une association déconseillée
3. Non, mais il faut prendre en compte le risque de troubles digestifs

Réponse : le résumé des caractéristiques du produit (RCP) du tirzépatide, comme celui des autres traitements de l’obésité, ne mentionne pas d’interaction significative avec les contraceptifs oraux. Néanmoins les vomissements ou diarrhées possibles durant l’escalade de dose du traitement exposent à un risque d’échec d’une contraception orale, ce que soulignent les dernières recommandations*. Concernant le désogestrel, le RCP précise que son absorption peut ne pas être complète si des vomissements ou une diarrhée sévère survient dans les 3 à 4 heures suivant sa prise. La réponse 3 est donc la bonne. Il est important d’en informer la patiente qui devra alors reprendre un comprimé pour garantir l’efficacité contraceptive.

* Prise de position du GCC-CSO sur les traitements médicamenteux de l’obésité chez l’adulte et leur accompagnement en pratique, 2025.

Comment les gérer ?

S’assurer de la compréhension des recommandations diététiques données par le médecin qui limitent les troubles digestifs : bonne hydratation pour pallier une perte hydroélectrique possible, réduction du volume des repas en cas de nausées ou vomissements et fractionnement de l’alimentation, conservation d’un apport suffisant de protéines, fruits et légumes notamment.

Si les rendez-vous médicaux à 3 et 6 mois montrent une perte de poids trop rapide et/ou une intolérance digestive trop importante, la posologie du traitement sera adaptée (en pondérant l’escalade de dose ou en revenant au palier précédent). Si nécessaire, le traitement peut être arrêté temporairement ou définitivement.

Des signes de pancréatite aiguë (douleur abdominale intense, persistante pouvant irradier vers le dos) doivent amener à une consultation en urgence.

Point de vue

de la Dre Hélène Lelandais, médecin nutritionniste au centre de nutrition Bois-Guillaume, CHU de Rouen (Seine­-Maritime).

La reprise du poids perdu après arrêt d’un TMO semble particulièrement importante et rapide. Qu’en retenir et quels messages faire passer ?

L’effet des TMO sur l’appétit n’est que suspensif et la reprise de poids quasiment inéluctable lorsqu’ils sont arrêtés. Leur indication doit donc être soigneusement posée avec le but de potentialiser les modifications thérapeutiques du mode de vie mises en place préalablement. Dans ce contexte, détourner leur emploi pour les utiliser sur une courte durée – pour perdre du poids à des fins esthétiques, par exemple – expose à un risque majeur de reprise pondérale et d’effet yoyo, outre le risque de carences nutritionnelles liées à l’absence d’accompagnement comme le pointe l’ANSM*. Actuellement, le positionnement des sociétés savantes est de maintenir sur le long terme la posologie ayant permis d’atteindre le plateau pondéral. On peut néanmoins imaginer que, dans l’avenir, sous réserve d’études bien conduites, il soit possible de phénotyper les patients chez qui l’on pourrait diminuer progressivement la posologie jusqu’à une dose minimale efficace permettant le maintien du poids au plateau.

Qu’en est-il de la prescription d’un TMO pour perdre du poids dans un contexte d’infertilité féminine liée à l’obésité ?

La prise d’un TMO peut améliorer la fertilité et permettre à des patientes de tomber enceinte grâce à une perte de poids significative. Néanmoins, son arrêt en cas de grossesse semble entraîner un effet de rebond important sur la prise pondérale de ces patientes en per-partum, avec pour conséquence une augmentation du risque de complications maternelles et fœtales liées à l’obésité. À ce jour, la littérature scientifique compte peu d’études sur ce sujet et il n’existe aucun consensus dans la communauté médicale.

* « Surveillance des aGLP1 : l’ANSM confirme le rapport bénéfice/ risque favorable lorsque ces médicaments sont utilisés conformément aux recommandations », ANSM, mise à jour en février 2026.

Avec l’aimable collaboration de la Dre Hélène Lelandais, médecin nutritionniste au centre de nutrition Bois-Guillaume, CHU de Rouen (Seine­-Maritime).

​​​​​​Article issu du cahier Formation n° 3604, paru le 11 avril 2026.