3/5 – Analyse d’ordonnance : un RGO chez une femme en léger surpoids

Mme M., 42 ans, se plaint depuis quelque temps de remontées acides lui irritant l’œsophage. La prise d’un alginate conseillé par le pharmacien l’a initialement soulagée mais la persistance des symptômes l’a conduite à en parler à son médecin qu’elle consultait pour le renouvellement de son traitement antidépresseur en cours depuis 8 mois.

Quel est le contexte de l’ordonnance ?

Que savez-vous de la patiente ?

Mme M. est connue de la pharmacie. Ayant deux enfants de 8 et 11 ans, elle passe régulièrement renouveler sa contraception hormonale et, depuis quelques mois, un traitement antidépresseur commencé à la suite d’un burn-out professionnel. Il y a quelques semaines, elle s’est plainte de régurgitations acides la gênant après les repas, qu’elle prend souvent rapidement ou sur le pouce. La prise d’un alginate à la demande lui avait été conseillée. Néanmoins, les symptômes persistants, Mme M. les a mentionnés à son médecin lors de son rendez-vous prévu pour le renouvellement de l’antidépresseur.

Que lui a dit le médecin ?

Le médecin a évoqué un reflux gastro-œsophagien (RGO), a priori bénin, lié sans doute à plusieurs facteurs (stress, repas pris trop vite, léger surpoids) qu’il a encouragé à contrôler. Les symptômes typiques évoqués par la patiente et l’absence de signes d’alerte (âge > 50 ans, fatigue, amaigrissement, dysphagie, notamment) ne justifient pas d’explorations complémentaires. Il a proposé à la patiente un traitement « plus fort que l’alginate », ne nécessitant qu’une prise par jour, à tester sur 4 semaines. Il lui a précisé que si les symptômes réapparaissaient à l’arrêt, elle pouvait poursuivre encore quelques jours le traitement « à la demande ».

Le traitement antidépresseur a été reconduit.

La prescription est-elle cohérente ?

Que comporte la prescription ?

L’ésoméprazole inhibe la sécrétion d’acide gastrique en bloquant l’enzyme H⁺/K⁺ ATPase (ou pompe à protons) au niveau des cellules pariétales de l’estomac.

L’escitalopram est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique ?

Oui, un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est justifié en cas de RGO lorsque les symptômes surviennent plusieurs fois par semaine ou sont insuffisamment contrôlés par la prise ponctuelle d’antiacides ou d’alginates.

Y a-t-il des interactions ?

L’escitalopram est métabolisé essentiellement par le cytochrome P450 (CYP) 2C19. Son association à des inhibiteurs de cette isoenzyme, dont l’oméprazole et l’ésoméprazole, peut augmenter ses concentrations plasmatiques et ses effets indésirables, notamment le risque de troubles du rythme ventriculaire et de torsades de pointe : une diminution de la posologie de l’antidépresseur peut être préconisée. L’interaction est également recensée dans le Thésaurus des interactions médicamenteuses de l’Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM) en précaution d’emploi. Les autres IPP n’exposent pas à cette interaction.

La pharmacienne propose d’appeler le médecin pour lui suggérer d’employer un autre IPP n’exposant pas au même risque. Contacté par téléphone, le médecin décide de remplacer l’ésoméprazole 20 mg par le pantoprazole 20 mg.

La pharmacienne note le changement réalisé sur l’ordonnance.

La posologie de l’IPP est-elle cohérente ?

Oui, le traitement du RGO repose sur un IPP prescrit à demi-dose (sauf pour l’oméprazole recommandé à pleine dose), ce qui correspond à 20 mg par jour pour l’ésoméprazole comme pour le pantoprazole.

La Haute Autorité de santé (HAS) recommande un traitement initial de 4 semaines, le plus souvent suffisant, ce que le médecin a indiqué à la patiente. Néanmoins, la récidive des symptômes étant possible à l’arrêt du traitement, sa poursuite est parfois justifiée et une diminution progressive des posologies recommandée. En entretien, une utilisation à la demande de l’IPP est possible.

Quels conseils de prise de l’IPP donner ?

Modalités de prise

Les IPP sont efficaces à raison d’une prise par 24 heures. Pour une meilleure action antisécrétoire, il est recommandé de les prendre avant un repas et si possible le matin. Mme M. a l’habitude de prendre l’antidépresseur le matin et sa pilule contraceptive au coucher : une prise le matin en se levant lui semble préférable pour ne pas oublier l’IPP et respecter les consignes de prise.

Au bout de combien de temps devrait-elle noter une amélioration ?

L’amélioration peut être assez rapide, mais la pleine efficacité peut nécessiter 3 à 5 jours environ. En attendant, il est possible de poursuivre la prise de l’alginate après les repas.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Ils sont le plus souvent peu fréquents et bénins : céphalées, fatigue, troubles gastro-intestinaux (diarrhées, constipation, nausées, sécheresse buccale, douleur abdominale notamment). Rarement sont décrits des cas de dépression ou d’aggravation d’une dépression. Une baisse d’entrain, une fatigue persistante doit inciter Mme M., traitée pour une dépression, à contacter le médecin. Des cas d’hypomagnésémie et de colites microscopiques sont rapportés avec une fréquence indéterminée. L’utilisation prolongée, associée à une diminution de l’acidité gastrique, accroît le risque de survenue d’infections digestives.

Bien que non signalés dans les monographies, les IPP sont également connus pour induire un rebond d’acidité à l’arrêt du traitement.

Le rebond d’acidité est d’autant plus à craindre lors d’un traitement à pleine dose (40 mg de pantoprazole) et prolongé (au moins 1 à 2 mois). Il peut être conseillé à Mme M. de diminuer progressivement le traitement, 1 jour sur deux ou 1 jour sur trois, avant un arrêt complet, et de prendre ponctuellement un alginate (à distance de l’IPP) si les symptômes réapparaissent. Une prise d’IPP à la demande est également possible.

Quels autres conseils apporter ?

Interrompre le traitement trop tôt en cas de soulagement peut aussi favoriser une récidive précoce. Expliquer qu’il s’agit d’un traitement symptomatique d’une durée de 1 mois, à associer au long cours à des conseils d’hygiène de vie simples et à la maîtrise d’un excès de poids.

Qu’en pensez-vous ?

Mme M. revient au bout de 10 jours. Ses symptômes se sont améliorés mais elle n’est pas totalement soulagée et souhaite une nouvelle boîte d’alginate. En l’interrogeant, vous notez qu’elle prend l’IPP en se levant, juste avant le petit-déjeuner. Que lui conseillez-vous ?

1. Continuer ainsi et ajouter l’alginate après les repas, à 2 heures de distance au moins des autres médicaments.
2. Prendre le traitement au milieu du petit-déjeuner.
3. Prendre le traitement au coucher.
4. Prendre le traitement à un autre moment de la journée, mais au moins 15 à 30 minutes avant le début d’un repas.

Réponse : En l’absence d’efficacité d’un IPP, il est proposé en premier lieu de vérifier le moment de prise du médicament. En effet, l’effet maximal d’un IPP est obtenu lors d’une prise à jeun, 20 à 30 minutes avant un repas. Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) du pantoprazole recommande même 1 heure avant. Idéalement, une administration avant le premier repas de la journée est conseillée afin de bloquer « davantage » la pompe à protons dont la stimulation est plus importante après un jeûne prolongé. Si Mme M. n’a pas suffisamment de temps le matin pour respecter les délais préconisés, il est préférable qu’elle prenne le médicament 30 minutes avant le repas du soir, à jeun. La réponse 4 est donc la bonne. Cette prise vespérale avant le dîner est également conseillée en cas de reflux acide nocturne prédominant.

Avec l’aimable relecture du Pr Frank Zerbib, chef de service en hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive, CHU de Bordeaux (Gironde).

Article issu du cahier Formation n°3566, paru le 14 juin 2025