2/5 – Thérapeutique : Comment traiter le reflux gastro-œsophagien

Stratégie thérapeutique

Objectifs

La prise en charge a pour objectif la disparition ou l’atténuation des symptômes douloureux et la prévention des complications. En cas d’œsophagite, elle vise la cicatrisation des lésions et la prévention des récidives.

Mesures hygiénodiététiques

L’adoption de mesures hygiénodiététiques permet de limiter les facteurs favorisant le reflux et peut, en l’absence de complications, constituer une approche thérapeutique suffisante chez certains patients.

Prise en charge médicamenteuse

Le traitement est adapté à la sévérité des troubles et, le cas échéant, aux résultats de la fibroscopie.

RGO sans œsophagite

• En cas de symptômes occasionnels (moins d’un épisode par semaine environ), les topiques antiacides et/ou alginates sont indiqués et généralement suffisants pour soulager les douleurs « à la demande ».
• En cas de symptômes fréquents, si ces derniers ne sont pas contrôlés par un traitement topique ou sont présents plusieurs fois par semaine, un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est recommandé (selon les autorisations de mise sur le marché – AMM – à demi-dose mais en pratique souvent à pleine dose. L’oméprazole est, lui, utilisé uniquement à dose pleine) pour une durée initiale maximale de 4 semaines. En attendant sa pleine action, un traitement topique peut être poursuivi les premiers jours. Ce dernier peut également être ajouté à l’IPP au coucher, notamment en cas de symptômes la nuit (régurgitation ou toux). En cas d’efficacité insuffisante et après vérification de la bonne observance du traitement et de la prise de l’IPP avant le repas, il est proposé d’administrer les IPP à double dose (hors AMM). Un traitement efficace est ensuite poursuivi durant 4 semaines maximum.

À noter : les IPP ne sont pas recommandés en cas de symptômes extradigestifs isolés (toux, gêne respiratoire, par exemple), mais sont efficaces si ces signes sont associés à un RGO diagnostiqué.

RGO avec œsophagite

• Les formes peu sévères relèvent de la prise en charge décrite précédemment.
• Dans les œsophagites modérées à sévères, les IPP sont recommandés à pleine dose pendant 8 semaines. Ils permettent d’obtenir la cicatrisation des lésions œsophagiennes dans plus de 80 % des cas. En cas d’échec, il est généralement proposé un traitement à double dose (hors AMM) durant 8 semaines supplémentaires avant de poser le diagnostic d’un RGO réfractaire et d’envisager une chirurgie.

À noter : des études montrent l’efficacité du baclofène hors AMM sur les symptômes du reflux gastro-œsophagien. Cependant, il est peu utilisé en raison de ses effets sédatifs.

Prévention des rechutes

Un IPP peut être prescrit en entretien à dose minimale efficace après la cicatrisation d’une œsophagite sévère. En l’absence d’œsophagite, en cas de rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement, il est possible d’y recourir à la demande durant quelques jours, voire, si le soulagement n’est pas suffisant, en continu à la dose minimale efficace. L’intérêt de la prescription doit dans tous les cas être régulièrement évalué.

Place des anti-H2

Les antihistaminiques H2, moins efficaces que les IPP, sont désormais peu utilisés. Ils peuvent éventuellement remplacer les IPP en cas d’intolérance ou d’allergie à ces derniers (ce qui est rare). Ils complètent parfois le traitement par IPP à pleine dose lorsqu’il y a persistance des symptômes.

IPP en conseil

Les présentations d’ésoméprazole, de pantoprazole (à demi-dose) et d’oméprazole sont disponibles sans ordonnance. La durée du traitement ne doit pas être prolongée plus de 14 jours en cas de soulagement insuffisant. Elle ne doit pas excéder 4 semaines sans avis médical.

Profils particuliers

Femmes enceintes ou allaitantes

En cas d’échec des mesures hygiénodiététiques, des antiacides et des alginates, l’ésoméprazole, l’oméprazole ou le lansoprazole peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse selon le Centre de référence des agents tératogènes (Crat). Ce dernier recommande les traitements topiques, l’ésoméprazole ou l’oméprazole, en cas d’allaitement. Le recours à la famotidine est également possible en cas de grossesse ou d’allaitement.

Vigilance !

Les principales contre-indications des traitements du RGO, en dehors d’une hypersensibilité aux molécules, sont la grossesse et l’allaitement pour le rabéprazole.

Nourrissons et enfants

• Avant 1 an. La prise en charge a été récemment clarifiée¹. En cas de reflux physiologique, aucun traitement médicamenteux n’est justifié et seules des mesures hygiénodiététiques doivent être mises en place : maintien de l’enfant en position droite pendant 30 minutes après la tétée puis couchage sur le dos pour dormir, diminution du volume des biberons, fractionnement des repas, utilisation si besoin d’un épaississant ou d’un lait antirégurgitation (AR).

En cas de signes d’allergie aux protéines de lait de vache (régurgitations persistantes associées, par exemple, à un eczéma ou un terrain familial topique), il est conseillé de réaliser une éviction de ces protéines durant 2 à 4 semaines, puis une réintroduction de l’alimentation habituelle pour juger de l’efficacité de cette mesure. Si une allergie est écartée et en cas de suspicion de RGO pathologique après échec des mesures hygiénodiététiques, l’alginate de sodium (Gaviscon Nourrissons) peut être proposé sur 1 à 2 semaines après chaque repas.

En cas de RGO pathologique et d’œsophagite authentifiés par des examens complémentaires (endoscopie notamment), le recours à un IPP (oméprazole ou ésoméprazole, 1 mg/kg par jour avant un repas) hors AMM, est proposé pendant 4 à 8 semaines.

• Chez l’enfant plus grand. Des IPP ont l’AMM dans le traitement du RGO avec ou sans œsophagite : oméprazole et ésoméprazole à partir de 1 an, et pantoprazole à partir de 12 ans.

¹ « Reflux gastro-œsophagien chez l’enfant de moins de 1 an », Haute Autorité de santé (HAS), février 2024.

Traitements

Topiques gastro-intestinaux

Ce sont des antiacides ou des substances épaississantes qui soulagent transitoirement les symptômes mais ne permettent pas la cicatrisation des lésions.

Les antiacides seuls (bicarbonate de sodium, carbonate de calcium, sels d’aluminium, de magnésium ou de potassium dans Xolaam, Maalox, Rennie, par exemple) ou associés à un alginate (gamme Gaviscon) ou pour certains à la gomme de guar (un épaississant dans Moxydar, Neutricid), sont des traitements d’appoint permettant de soulager des symptômes occasionnels. Ils s’administrent après un repas et/ou en prévention lors de circonstances favorisant le reflux (telles que la position allongée ou d’antéflexion) ou au moment des douleurs, notamment pour les antiacides seuls. Ils neutralisent rapidement l’acidité gastrique avec une durée d’action courte, de l’ordre de 30 à 60 minutes environ.

Les alginates forment au contact du suc gastrique un gel visqueux qui flotte à la surface du bol alimentaire, constituant une barrière physique protégeant la muqueuse œsophagienne en cas de reflux. L’effet perdure entre 2 et 4 heures.

Effets indésirables. Ils sont principalement digestifs et différents selon le sel utilisé : constipation avec l’hydroxyde d’aluminium et le carbonate de calcium ; diarrhée avec l’hydroxyde de magnésium ; inconfort gastrique avec le carbonate de calcium. Un usage prolongé expose à des déséquilibres électrolytiques : hypophosphatémie avec l’oxyde ou l’hydroxyde d’aluminium, hypercalcémie, hypermagnésémie ou hyperkaliémie notamment chez l’insuffisant rénal. Les antiacides à base de bicarbonate de sodium apportent des quantités importantes de sodium devant être prises en compte en cas d’insuffisance rénale ou cardiaque ou d’hypertension artérielle.

Interactions médicamenteuses. ​​Diminuant l’absorption de nombreux médicaments par modification du pH ou par la formation de complexes insolubles, il est recommandé de prendre tout autre médicament à au moins 2 heures de distance des topiques gastro-intestinaux.

Les inhibiteurs de la pompe à protons

Les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabéprazole) sont les médicaments de référence dans le traitement du RGO. Ils sont le traitement le plus efficace du reflux gastro-œsophagien, compliqué ou non d’œsophagite, et préviennent les récidives. D’action puissante, leur efficacité, dose-dépendante, est supérieure à celle des anti-H2. Elle se maintient dans le temps (contrairement à l’action des anti-H2), et permet la cicatrisation des lésions œsophagiennes (mais pas la régression de celles de l’endobrachyœsophage). Pour éviter un effet rebond à l’arrêt du traitement, d’une durée supérieure à 2 mois généralement, une diminution progressive de l’IPP est proposée.

Les IPP sont absorbés au niveau intestinal, puis distribués et sécrétés au niveau des cellules gastriques. Ils bloquent de façon irréversible la pompe H⁺/K⁺ ATPase des cellules pariétales. Leur activité antisécrétoire est dose-dépendante, se maintient près de 24 heures après une prise unique et atteint un plateau en 3 à 5 jours.

Effets indésirables. Les IPP sont bien tolérés à court terme. Les effets indésirables, peu fréquents, sont essentiellement des troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, flatulences, diarrhées ou constipation), des vertiges et céphalées. En cas d’utilisation prolongée, des effets indésirables rares mais potentiellement sévères sont recensés : le principal risque établi est la survenue d’infections intestinales (à Salmonella, Campylobacter, Clostridium difficile notamment) en raison de la suppression d’acidité gastrique. Sont également rapportées des infections pulmonaires, des colites microscopiques (inflammation chronique de la muqueuse colique qui provoque une diarrhée sécrétoire, pouvant être d’origine médicamenteuse. Les lésions ne sont pas visibles à la coloscopie et le diagnostic est réalisé par analyse microscopique des biopsies du côlon), une hypomagnésémie survenant essentiellement chez des personnes âgées souvent traitées par ailleurs par des médicaments hypomagnésémiants (digitaliques, diurétiques), une augmentation du risque de cancer gastrique en cas d’infection à Helicobacter pylori concomitante. Des carences en vitamine B12 (voire en fer), une augmentation du risque d’ostéoporose et de fracture osseuse, des néphrites interstitielles, la survenue d’un lupus érythémateux cutané subaigu ont également été rapportées. De rares hypersensibilité, arthralgie, dépression ou aggravation d’une dépression sont décrites.

Point de vue du Pr Frank Zerbib, chef du service d’hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive du CHU de Bordeaux (Gironde)

En cas de soulagement insuffisant d’un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP), quelle stratégie mettre en place ?

Dans un RGO typique, sans signes d’alarme, il est logique de passer à un traitement à pleine dose (s’il était prescrit à demi-dose), puis éventuellement de fractionner cette dose (une demi-dose matin et soir), ce qui peut apporter un meilleur soulagement, et on peut même encore doubler la dose (hors AMM) ou changer de molécule. Si malgré cela, le patient n’est pas soulagé, il faut bien entendu faire des examens complémentaires, dont une fibroscopie œso-gastro-duodénale.

Dans tous les cas, les IPP ne sont que suspensifs. Le RGO étant une pathologie chronique et fluctuante, les symptômes tendent à récidiver plus ou moins fréquemment à leur arrêt. D’où la nécessité pour certains patients de devoir poursuivre les IPP à dose minimale efficace ou à la demande. Certains sont ainsi soulagés par la prise d’un IPP tous les 2, 3 ou 4 jours, par exemple.

Peut-on rassurer les patients quant aux effets indésirables susceptibles de survenir au long cours ?

Oui, pour la plupart d’entre eux, aucun lien n’est vraiment établi. Et pour les études identifiant un risque, celui-ci est faible, voire minime. C’est le cas des colites infectieuses et du risque d’hypomagnésémie qui concerne surtout les personnes sous diurétiques et les insuffisants rénaux chez qui il convient de temps en temps de s’assurer de l’absence d’hypomagnésémie lors de traitements au long cours. Ainsi, le rapport bénéfice/risque des IPP est largement positif chez les patients ayant des épisodes de reflux fréquents et qui ont besoin de ce traitement. En alternative, la chirurgie expose, elle, à des risques et des complications bien supérieures.

En revanche, il est des situations pour lesquelles la prescription d’IPP reste injustifiée*. Elles concernent, par exemple, des personnes qui se sont plaintes à un moment donné de troubles oto-rhino-laryngologiques (ORL), comme une toux chronique, ou de mal à l’estomac, et à qui on a prescrit un traitement par IPP, reconduit durant des années sans que des examens complémentaires soient réalisés.

* Ce qui a conduit à l’actualisation en 2022 de la fiche de bon usage des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (la précédente datant de 2009). Le rapport d’évaluation des inhibiteurs de la pompe à protons, publié en 2020, mentionnait un mésusage des IPP et une consommation en France particulièrement forte par rapport à d’autres pays européens.

Interactions médicamenteuses. Les IPP peuvent interagir avec des substances dont l’absorption dépend du pH gastrique. Certaines associations sont déconseillées (atazanavir), d’autres à prendre en compte (dérivés azolés, hormones thyroïdiennes, ulipristal, inhibiteurs de protéines kinases métabolisés – bosutinib, upadacitinib, par exemple). L’ésoméprazole et l’oméprazole en particulier inhibent modérément le cytochrome P450 (CYP) 2C19 et peuvent augmenter les concentrations plasmatiques de médicaments métabolisés par ce cytochrome (citalopram, escitalopram, clomipramine, digoxine, notamment). Ils peuvent interagir avec le clopidogrel en diminuant l’exposition à son métabolite actif et réduire ainsi l’inhibition de l’agrégation plaquettaire. Des inhibiteurs du CYP 2C19 (tel que fluvoxamine) ou des inducteurs de ce cytochrome ou du CYP 3A4 (comme millepertuis et rifampicine) peuvent modifier les concentrations de l’ésoméprazole, de l’oméprazole et du lansoprazole. Ces trois molécules peuvent aussi augmenter les concentrations sériques du tacrolimus.

Les antihistaminiques H2

Les anti-H2 (cimétidine, famotidine) sont désormais rarement employés.

Antagonistes compétitifs des récepteurs H2 de l’histamine, ils bloquent son action et donc la stimulation de la pompe à protons. Leur action, bien que supérieure à celle des topiques gastro-intestinaux, apparaissant rapidement et se maintenant quelques heures (environ 6 heures), diminue au cours du temps en raison d’un phénomène de tolérance pharmacodynamique : ils ne sont pas recommandés en traitement d’entretien. Contrairement aux IPP, ils ne sont pas efficaces pour prévenir les rechutes et sont moins efficaces sur le soulagement des symptômes et pour obtenir la cicatrisation de la muqueuse.

Effets indésirables. Ils sont rares ou peu fréquents. Diarrhées, asthénie, céphalées, douleurs musculaires, vertiges, réactions cutanées parfois sévères sont signalés.

Interactions médicamenteuses. L’association à des molécules dont l’absorption dépend du pH est à prendre en compte (comme pour atazanavir, inhibiteurs de tyrosine kinase métabolisés, antifongiques azolés et ulipristal). À dose élevée non indiquée dans le RGO (> 800 mg par jour), la cimétidine est un inhibiteur enzymatique pouvant augmenter les concentrations plasmatiques de nombreux médicaments.

L’essentiel

• Le traitement pharmacologique du RGO complète les mesures hygiénodiététiques si celles-ci ne suffisent pas seules.
• Les topiques gastro-intestinaux, pris à la demande, suffisent généralement en cas de symptômes occasionnels.
• Les IPP, à demi-dose (sauf l’oméprazole, à pleine dose), sont recommandés pour soulager des symptômes non contrôlés par les traitements topiques ou fréquents pour une durée initiale de 4 semaines. En cas d’œsophagite modérée à sévère, ils sont prescrits à pleine dose durant 8 semaines.
• En prévention des rechutes, les IPP peuvent être prescrits à la demande ou à dose minimale efficace. L’intérêt de la prescription doit être régulièrement évalué.

Avec l’aimable relecture du Pr Frank Zerbib, chef du service d’hépato-gastro-entérologie et oncologie digestive du centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux (Gironde), et du Pr Maximilien Barret, gastro-entérologue à l’Institut d’endoscopie des cancers digestifs (INCAD) à Paris.

Article issu du cahier Formation du n°3566, paru le 14 juin 2025