2/5 – Thérapeutique : comment prendre en charge la dépendance à l’alcool ?

Stratégie thérapeutique

La prise en charge consiste à mettre en place une alliance thérapeutique pour permettre au patient de reprendre le contrôle de sa consommation d’alcool et d’améliorer sa qualité de vie. Le traitement médicamenteux indiqué en cas de dépendance à l’alcool n’est recommandé que si les besoins du patient le justifient. Ils visent à prévenir ou traiter un syndrome de sevrage alcoolique, et à prévenir ou diminuer les rechutes en aidant à la réduction de la consommation ou au maintien de l’abstinence. Ils ne s’envisagent qu’en association avec les interventions psychosociales, pilier majeur de la prise en charge.

Parallèlement, la prise en charge des comorbidités fréquemment associées (dépression, troubles du sommeil, troubles psychotiques, notamment) et des autres addictions (tabac, cannabis, opioïdes, benzodiazépines et apparentés, etc.) est essentielle. Concernant les dépressions, elles sont fréquentes, mais seules 10 à 15 % persistent à distance du sevrage. Un traitement antidépresseur n’est ainsi recommandé que 2 à 4 semaines après le sevrage.

À noter : chez les femmes, la consommation d’alcool est plus fréquemment en lien avec des difficultés d’ordre psychologique qui nécessitent un traitement parallèle sous peine de reprise de la consommation.

L’abstinence est idéalement l’objectif visé, en particulier en cas de dépendance sévère, ou même en l’absence de dépendance dans certaines pathologies associées (hépatiques, dépression, par exemple). Cependant, tous les patients n’y parviennent pas ou ne le souhaitent pas d’emblée. Se rapprocher des repères à moindre risque (au maximum 2 verres par jour, au moins 2 jours par semaine sans consommation) est alors l’objectif visé et valorisé car il permet « déjà » de réduire les dommages liés à la consommation excessive d’alcool.

Abstinence

Prévention du syndrome de sevrage

Le sevrage doit s’accompagner d’un minimum de mesures préventives visant à limiter le stress et les complications qu’il induit : se mettre dans un environnement calme, assurer des apports alimentaires réguliers afin de prévenir l’hypoglycémie favorisée par l’arrêt de l’alcool, réduire les symptômes de sevrage, apporter une hydratation suffisante mais pas excessive (2 L par jour) pour compenser les pertes hydroélectrolytiques liées au sevrage sans provoquer d’hyponatrémie.

Des signes de dépendance physique marqués (tremblements, sueurs, anxiété, nausées, vomissements, diarrhées, agitation, notamment) font recommander la prescription d’une benzodiazépine per os, de préférence à demi-vie longue : ces dernières permettent une meilleure stabilité de la concentration plasmatique et semblent plus efficaces.

Le diazépam est la molécule de référence prescrite à la dose minimale efficace sur une courte durée : 5 à 10 jours avec réduction progressive de la posologie. La dose d’attaque dépend de l’intensité des symptômes de manque, y compris lors d’une tentative de sevrage précédente. Une prise en charge ambulatoire est privilégiée. L’hospitalisation est réservée à des situations particulières : patients âgés, grossesse, crainte d’un syndrome de sevrage sévère avec risque de delirium tremens (antécédents d’accidents de sevrage, symptômes de manque matinaux, par exemple), consommation de benzodiazépines ou d’autres psychotropes à dose élevée, situation sociale défavorable (faible soutien, précarité, grossesse notamment), etc.

La survenue d’une crise convulsive ou celle d’un delirium tremens sont des urgences et impliquent, dans tous les cas, une hospitalisation et l’administration par voie intraveineuse d’une benzodiazépine et de vitamine B1.

Aide au maintien de l’abstinence

Deux molécules peuvent être prescrites en 1re intention pour aider au maintien de l’abstinence et prévenir les rechutes après la période de sevrage : l’acamprosate pour une durée recommandée de 12 mois ou la naltrexone pour une durée initiale de 3 mois. La durée d’utilisation de ces traitements peut être éventuellement prolongée tant qu’il y a un bénéfice.

Le disulfirame, provoquant un effet antabuse, est un médicament de 2e intention qui reste utile à certains patients.

Ces traitements sont dans tous les cas arrêtés après 4 à 6 semaines si la consommation d’alcool persiste.

Réduction de la consommation

Le nalméfène est le traitement de 1re intention lorsque l’objectif visé est la réduction de la consommation d’alcool. Il est indiqué chez les patients ayant une dépendance et une consommation d’alcool élevée mais ne présentant pas de symptômes physiques de sevrage et ne nécessitant pas un sevrage immédiat. Il se prend à la demande les jours où l’envie de boire de l’alcool est pressante.

Le baclofène est recommandé en dernier recours afin de réduire la consommation d’alcool, voire de maintenir l’abstinence. Il nécessite une augmentation progressive de la posologie (phase de titration) durant laquelle l’efficacité et la tolérance du traitement doivent être étroitement surveillées. En l’absence de bénéfice à la dose de 80 mg par jour, il est préconisé d’orienter le patient vers une prise en charge pluridisciplinaire spécialisée en addictologie. Dans ce cadre, il est recommandé de ne pas dépasser la posologie de 300 mg par jour.

Supplémentation vitaminique

Une supplémentation en vitamine B1 est prescrite systématiquement en prévention de l’apparition de complications neurologiques graves (de types encéphalopathie de Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff). Elle est réalisée per os durant environ 2 semaines en l’absence de signes de malnutrition. Si ceux-ci apparaissent, la voie parentérale est utilisée avant un relais par voie orale jusqu’à reprise d’une alimentation équilibrée. En complément, une supplémentation multivitaminiques (vitamine B6 et autres micronutriments) peut être instaurée selon l’importance de la dénutrition.

Interventions psychosociales

Elles sont essentielles et indispensables à l’accompagnement de tout mésusage et peuvent être graduées en fonction de sa sévérité : intervention brève (notamment en cas de comportement à risque) ; entretien motivationnel ou thérapies cognitivocomportementales menés par des professionnels de santé formés (addictologues, psychiatres, psychologues, par exemple) pour des mésusages plus sévères (usage nocif, dépendance).

L’entourage, les groupes d’entraide, voire des approches complémentaires, telle que la pleine conscience, l’EMDR (eye movement desensitization and reprocessing) et l’hypnothérapie, font partie de l’accompagnement.

Traitements médicamenteux

Benzodiazépines

Les benzodiazépines sont des agonistes des récepteurs GABA : elles diminuent l’hyperexcitabilité neuronale. Leur action, anxiolytique, myorelaxante et anticonvulsivante, notamment, est mise à profit pour limiter les symptômes du sevrage dont les crises convulsives.

​​​​​​Elles sont indiquées dans la prévention et le traitement du delirium tremens et des différentes manifestations du sevrage alcoolique. Les benzodiazépines à demi-vie longue sont indiquées préférentiellement du fait d’une meilleure efficacité sur ces symptômes. Le diazépam est le plus souvent recommandé en 1re intention du fait, entre autres, de sa rapidité d’action et d’un long recul d’utilisation. En pratique, la posologie dépend de l’intensité des symptômes de sevrage : elle doit permettre d’obtenir un état calme mais vigilant. En ambulatoire, la durée de traitement n’excède pas 10 jours incluant la réduction de posologie.

• Effets indésirables : essentiellement sédation, fatigue, troubles de la concentration et de la mémoire (notamment chez les personnes âgées), altération de la vigilance, confusion, risque de chutes (particulièrement également chez les personnes âgées) et de dépression respiratoire majorée par la prise d’alcool ou par des médicaments sédatifs.
• Interactions : l’association à d’autres médicaments sédatifs (apparentés aux benzodiazépines, buprénorphine, morphiniques, opioïdes, etc.) majore la sédation et/ou la dépression respiratoire.

Maintien du sevrage

Acamprosate

L’acamprosate présente une structure similaire au GABA : il favorise la neurotransmission GABAergique et exerce également une action antagoniste sur les récepteurs au glutamate, limitant les effets excitateurs.

L’acamprosate est un traitement de 1re intention recommandé dans l’aide au maintien de l’abstinence. Selon l’autorisation de mise sur le marché (AMM), la durée recommandée de traitement est de 1 an. Il peut toutefois être poursuivi tant qu’il existe un bénéfice pour le patient selon les recommandations actuelles (« Mésusage de l’alcool : dépistage, diagnostic, traitement », Société française d’alcoologie, version actualisée le 5 juin 2023).

• Effets indésirables : ce sont essentiellement des troubles digestifs (diarrhées dose-dépendantes, nausées, vomissements, douleurs abdominales, flatulences). Frigidité, impuissance, troubles de la libido sont possibles, de même que des réactions cutanées (prurit, rash cutané). Des éruptions vésicobulleuses sont rapportées.

Naltrexone

La naltrexone a un effet antagoniste sur les récepteurs opioïdes μ : elle réduit l’activation du circuit de la récompense en diminuant la libération de dopamine.

Recommandée dans l’aide au maintien de l’abstinence, la naltrexone réduit davantage les jours de fortes consommations et le craving que l’acamprosate, mais paraît moins efficace que ce dernier sur le maintien de l’abstinence.

• Effets indésirables : principalement des troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, troubles du transit), nervosité, insomnie, céphalées, vertiges, myalgies. Une hypersécrétion lacrymale, des palpitations, des troubles cutanés (prurit, rash) et sexuels (dysfonction érectile, éjaculation retardée) sont possibles. Une augmentation des enzymes du foie peut survenir faisant recommander une surveillance de la fonction hépatique avant et durant le traitement.
• Interactions : outre celles contre-indiquées, l’association avec des médicaments sédatifs (antihistaminiques H1, antidépresseurs sédatifs, benzodiazépines, etc.) doit être prise en compte en raison du risque de majoration d’une dépression respiratoire. La naltrexone peut provoquer un syndrome de sevrage grave en cas de dépendance aux opiacés.

Disulfirame

Le disulfirame inhibe l’acétaldéhyde-déshydrogénase et bloque ainsi la dégradation de l’acétaldéhyde produit par l’oxydation de l’alcool. L’accumulation d’acétaldéhyde est à l’origine d’un effet antabuse plus ou moins important : chaleur, rougeur, nausées, vomissements, tachycardie, sensation de malaise, hypotension artérielle, voire syncope. D’où un effet dissuadant la prise d’alcool. Ces effets se produisent environ 10 minutes après une prise d’alcool (chaleur, rougeur, nausées, vomissements, tachycardie, hypotension, sensation de malaise voire réactions plus sévères de type dépression respiratoire, troubles neurologiques et cardiaques), et pouvant persister plusieurs heures. Il s’agit d’un traitement de 2e intention du fait de la gravité potentielle de l’effet antabuse. En raison de risques cardiovasculaires notamment et neurologiques, il n’est pas recommandé chez une personne âgée fragile. Il doit être commencé après une abstinence d’alcool, y compris de faible dose (dans des médicaments, de la nourriture, par exemple), d’au moins 24 heures.

• Effets indésirables : céphalées, fatigue, somnolence, dysgueusie, nausées, voire gastralgies et diarrhées sont les plus fréquentes. Des troubles hépatiques (incluant des hépatites) justifient une évaluation de la fonction du foie avant et durant le traitement. Des troubles neurologiques (confusion mentale, encéphalopathies, convulsions) et cardiaques (troubles du rythme, crises d’angor notamment) sont rapportés.
• Interactions : en cas de consommation de cocaïne, le métabolisme de celle-ci peut être diminué, augmentant ainsi sa concentration plasmatique et majorant le risque de survenue de torsades de pointe.

Vigilance !

Principales contre-indications des traitements à noter.

• Acamprosate : insuffisance rénale avec créatininémie > 120 μmol/l, allaitement. Disulfirame : insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire sévère, diabète, atteintes neuropsychiques, épilepsie, atteinte cardiovasculaire, prise de boissons alcoolisées depuis moins de 24 heures.
• Naltrexone : hépatite aiguë, insuffisance hépatique, dépendance aux opiacés, suspicion de consommation récente d’opioïdes.
• Nalméfène : antécédent récent de syndrome de sevrage aigu à l’alcool, insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère (débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min/1,73 m2) et patients dépendants aux opioïdes ou présentant des antécédents récents de dépendance aux opioïdes ou présentant des symptômes aigus de sevrage aux opioïdes, suspicion de consommation récente aux opioïdes.

Réduction de la consommation

Nalméfène

Le nalméfène est un modulateur du système opioïde : il exerce une action antagoniste, notamment sur les récepteurs μ, et inhibe ainsi la libération de dopamine, ce qui réduit le renforcement positif. Il a un effet agoniste partiel des récepteurs κ, ce qui limiterait les phénomènes dysphoriques liés au manque.

Traitement de 1re intention indiqué dans la réduction de la consommation d’alcool, le nalméfène s’administre uniquement lorsque le patient identifie un jour ou une situation à risque de consommation.

• Effets indésirables : ils sont généralement transitoires, à l’instauration du traitement. Il s’agit de troubles digestifs (nausées, vomissements, sécheresse buccale notamment), de sensations vertigineuses, d’insomnies, d’hyperhydrose et de céphalées. Des troubles neurologiques à type de tremblements, des palpitations, des contractures musculaires sont également rapportés et, rarement, des cas de confusion ou d’hallucinations.
• Interactions : l’association avec des médicaments sédatifs majore la sédation et le risque de dépression respiratoire (benzodiazépines, atropiniques par exemple). L’association avec de puissants inhibiteurs de l’enzyme UGT2B7 (tels que le diclofénac ou le fluconazole) peut augmenter significativement l’exposition au nalméfène, et l’association avec des inducteurs de cette enzyme (déxaméthasone, rifampicine, oméprazole, notamment) peut en diminuer l’exposition.

Baclofène

Le baclofène est un agoniste sélectif des récepteurs GABA (acide γ-aminobutyrique). Il réduit la libération de dopamine, la sensation de craving, et joue un rôle dans le contrôle de l’anxiété.

Il s’agit d’un traitement de 2e intention indiqué pour réduire la consommation d’alcool, mais également utilisé dans le maintien de l’abstinence. Une phase de titration avec une surveillance étroite de l’efficacité et de la tolérance est nécessaire. Une fois le patient stabilisé, une réduction de posologie est envisagée. L’arrêt doit être progressif sur 2 à 4 semaines car l’interruption brutale expose à un risque de syndrome de sevrage potentiellement grave (incluant troubles neuromusculaires, hypotension, troubles de la conscience). En raison d’effets sédatifs, il n’est pas recommandé chez la personne âgée « fragile ». La posologie doit être adaptée à la fonction rénale.

• Effets indésirables : somnolence, asthénie, vertiges ou étourdissements pouvant occasionner des chutes, troubles du sommeil, céphalées, nausées, myalgies sont fréquents, en particulier en début de traitement. Des troubles neuropsychiques, parfois graves, sont décrits : convulsions, confusions, dépression, voire idées suicidaires.
• Interactions : l’association avec des médicaments sédatifs majore le risque de somnolence ; celle aux antihypertenseurs, inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ou encore α-bloquants à visée urologique augmente le risque d’hypotension orthostatique. L’association avec la lévodopa peut aggraver un syndrome parkinsonien ou les effets indésirables centraux (hallucinations visuelles, confusion, céphalées).

L’essentiel

• La prise en charge d’une dépendance à l’alcool nécessite un suivi prolongé fondé sur des interventions psychosociales et, si nécessaire, un traitement médicamenteux.
• L’objectif est fixé conjointement avec le patient dont la motivation et la participation active à la prise en charge sont indispensables. L’idéal étant l’abstinence mais une réduction des consommations est déjà bénéfique et doit être valorisée.
• Si besoin, une benzodiazépine à demi-vie longue est prescrite sur quelques jours pour diminuer les symptômes de sevrage. Après le sevrage, un traitement de maintien de l’abstinence constitue une aide pour limiter les rechutes : acamprosate ou naltrexone en 1re intention, disulfirame en 2e ligne. Le nalméfène est indiqué pour réduire la consommation d’alcool. Le baclofène est un traitement possible nécessitant une titration.

Avec l’aimable collaboration du Pr François Paille et du Dr Thierry Ventre.

Article issu du cahier Formation du n°3593, paru le 24 janvier 2026.