4/5 – Conseils associés : accompagner le patient atteint d’une maladie thromboembolique veineuse

La MTEV vue par les patients

Impact psychologique

L’utilisation d’anticoagulants peut générer une certaine appréhension chez le patient et son entourage en raison du risque hémorragique associé. L’exposition à des situations à risque de saignement (telles qu’un traumatisme, une chute ou un accident) peut être stressante. De même, la crainte d’une récidive de la pathologie s’avère être potentiellement une source d’anxiété.

Impact physique

Le patient peut rencontrer des difficultés pour se déplacer, ressentir une douleur à la marche ou présenter une claudication, limitant dans certains cas l’autonomie.

Impact sur la vie quotidienne

Le traitement anticoagulant nécessite une bonne adhésion thérapeutique, souvent vécue comme une contrainte : les injections quotidiennes ou biquotidiennes d’héparine, à horaires précis, demandent une organisation stricte, et la surveillance, a minima mensuelle de l’INR sous antivitaminiques K (AVK), peut être difficile à accepter par le patient. En raison du risque de saignement, certaines activités ou pratiques sportives doivent être évitées, impliquant pour les patients un renoncement éprouvant. Par ailleurs, le port de bas de compression peut poser plusieurs problèmes : enfilage parfois difficile, mauvaise tolérance durant les périodes de fortes chaleurs, contrainte vestimentaire ou esthétique (avec le port de chaussures ouvertes et de shorts, par exemple).

L’essentiel

• La MTEV et son traitement présentent un impact psychologique et physique important pour le patient.
• L’adhésion au traitement est indispensable pour prévenir les complications.
• Les signes d’alerte hémorragique et de récidive doivent être connus du patient.

À dire aux patients

À propos de la pathologie

L’adhésion au traitement est essentielle car une thrombose veineuse profonde (TVP) peut évoluer vers une embolie pulmonaire (EP). L’apparition d’un essoufflement, d’une difficulté à respirer, d’une douleur dans la poitrine, de tachycardie ou de toux doit alerter et conduire à consulter en urgence. Encourager impérativement l’arrêt du tabac et promouvoir la marche qui favorise le retour veineux. Le port de bas de compression est recommandé, dès que possible, en cas de thrombose veineuse proximale et pour au moins 6 mois. Il joue également un rôle important dans la prévention du syndrome post-thrombotique.

À propos des anticoagulants

Rappeler au patient les signes d’hémorragie à surveiller et imposant une consultation médicale : les saignements visibles (gingivorragie, hémorragie conjonctivale, épistaxis, hématome, ménorragie, rectorragie, hémoptysie, hématurie) et les signes faisant suspecter un saignement occulte (essoufflement, fatigue, douleurs abdominales, malaise inexpliqué, maux de tête qui ne cède pas aux antalgiques). Lui rappeler ceux, qui, inversement, doivent faire craindre une insuffisance du traitement et nécessite un appel au service d’aide médicale urgente (15) : douleur, induration du mollet ou de la cuisse, douleur thoracique, essoufflement. L’inciter à porter sur lui la carte de surveillance du patient, faisant mention de son traitement anticoagulant (à détacher du carnet de suivi AVK ou incluse dans les boîtes d’AOD). L’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (Omédit) de Normandie a édité une carte générique « Je suis sous anticoagulant ». En cas d’extraction dentaire, d’endoscopie, d’infiltration, de ponction ou de biopsie programmées, le patient doit signaler son traitement en amont de l’intervention.

Les injections intramusculaires ne sont pas recommandées pendant un traitement anticoagulant. Cependant, les dernières études montrent que les injections de vaccin dans le deltoïde exposent très faiblement à un risque hémorragique. Au-delà de 6 mois de traitement, proposer un accompagnement pharmaceutique conventionnel aux patients sous anticoagulants oraux. Composé de 3 entretiens successifs, il permet de renforcer l’observance, la sécurité, l’efficacité et la compréhension du traitement anticoagulant par le patient.

Anticoagulants oraux directs (AOD)

Aujourd’hui utilisés en première intention, ils présentent plusieurs avantages : un risque hémorragique généralement plus faible que les AVK et l’absence de surveillance de la coagulation. L’apixaban se prend pendant ou en dehors des repas, le rivaroxaban au cours d’un repas.

Héparines

Un traitement par héparine nécessite une surveillance plaquettaire adaptée (renforcée avec les HNF). Elle doit être conservée à une température n’excédant pas + 25 à + 30 °C, selon les molécules.

Antivitamines K (AVK)

Leur usage impose un contrôle régulier de l’INR (objectif cible entre 2 et 3). En cas d’infection ou de traitement intercurrent, un contrôle doit être réalisé 3 jours après l’événement. Il existe un dispositif d’automesure de l’INR par prélèvement au bout du doigt (CoaguChek INRange, par exemple) pris en charge à 100 % (à condition d’être formé) pour les patients non éligibles aux AOD. Les AVK sont administrés le soir afin de pouvoir rapidement ajuster la dose en fonction du résultat de l’INR réalisé le matin.

Point de vue du Pre Isabelle Mahé

Cheffe de service de médecine interne, Université Paris-cité, hôpital Louis-Mourier (colombes, hauts-de-seine), coordinatrice de l’étude apicat (Apixaban à dose réduite prolongée pour la thromboembolie veineuse associée au cancer (N. Engl. J. Med., 2025)).

Comment est déterminée la durée du traitement d’une MTEV ?

C’est la notion de facteurs de survenue de MTEV qui conditionne la durée de traitement anticoagulant. C’est pourquoi, lors d’un premier événement thromboembolique, il est particulièrement important de caractériser les circonstances de survenue. Le raisonnement n’est pas le même si la thrombose est liée à un facteur de risque majeur transitoire, telle qu’une chirurgie orthopédique, ou persistant, comme un cancer.

Dans le premier cas le risque de récidive est faible à l’arrêt du traitement anticoagulant, alors que dans le second, le risque persiste tant que le cancer est actif. Il faut aussi distinguer les cas d’une thrombose se déclarant à l’occasion d’un facteur de risque mineur comme un voyage de longue durée, ou non provoquée (sans facteur favorisant identifié). Dans ces cas, la durée de traitement se discute, elle fait l’objet de concertation pluridisciplinaire tenant compte de la localisation de la MTEV et de scores permettant d’estimer le risque de récidive, comme le score HERDOO2 identifiant les femmes à risque de récidive faible. Plus le traitement anticoagulant est long, meilleure est la protection contre les récidives, mais dans le même temps, le risque hémorragique augmente.

Dans tous les cas, au bout de 6 mois, le traitement doit être réévalué et les pharmaciens doivent réorienter le patient vers le médecin en charge de la MTEV. Dans un contexte de cancer, au-delà de 6 mois de traitement, que celui-ci ait débuté par une HBPM ou un anticoagulant oral direct, il doit être remplacé par de l’apixaban à 2,5 mg 2 fois par jour.

L’étude Apicat*, essai international, prospectif, randomisé en double aveugle, a en effet démontré la non-infériorité en termes d’efficacité de cette dose réduite par rapport à une dose pleine (5 mg, 2 fois par jour), et une supériorité en termes de tolérance, avec une réduction de 25 % du risque d’hémorragie cliniquement significative.

À propos de l’automédication

Attention à certaines associations médicamenteuses qui majorent le risque hémorragique (aspirine et AINS, notamment). L’antalgique et antipyrétique de première intention reste le paracétamol. L’association de millepertuis aux anticoagulants oraux, risquant d’inactiver ceux-ci, doit être évitée (elle est contre-indiquée avec les AVK). Certaines plantes ou compléments alimentaires (canneberge, boldo, huiles de poisson riches en acides gras oméga 3, glucosamine) augmentent le risque de saignement lié aux AVK, tout comme le jus de pamplemousse. Une consommation régulière en quantité raisonnable d’aliments riches en vitamine K (chou vert, brocoli, épinard, chou de Bruxelles, choucroute, fenouil, cresson, persil, tomate) est acceptable. Ces aliments ne sont pas interdits à un patient sous AVK, mais doivent être répartis de façon régulière dans le cadre d’une alimentation équilibrée.

Témoignage

Marie, 70 ans, retraitée. « Il y a quelques années, après un cancer du sang, j’ai fait une thrombose de la veine porte. On m’a d’abord prescrit des injections d’héparine, puis de la fluindione. Le médecin ne m’avait pas parlé des précautions à prendre, notamment en matière d’alimentation. Mon INR n’était jamais stable et j’ai eu des réactions cutanées. On a remplacé mon traitement par de la warfarine puis, plus tard, par de l’apixaban. Avec ce dernier, j’ai beaucoup saigné et j’ai fait une grosse anémie. Les traitements anticoagulants sont difficiles à supporter moralement et physiquement. Ce qui m’a manqué, c’est d’être mieux informée par les médecins ou mon pharmacien sur les différents risques, par exemple les interactions avec l’aspirine ou l’ibuprofène. Je me suis souvent sentie seule face à la gestion des effets indésirables. »

À propos de la compression veineuse

Pour faciliter l’enfilage des bas, enseigner au patient la technique par retournement et, si besoin, proposer un enfile-bas. Si la difficulté persiste pour la classe III, un appel au prescripteur pour discuter d’une superposition de classe I et II s’envisage. En cas de réticence à porter les bas en période de chaleur, expliquer que ce sont surtout la stase veineuse et les œdèmes qui tiennent chaud et que les bas, par leur effet drainant, procurent paradoxalement un effet de fraîcheur.

Prévention de la MTEV en voyage

Lors de voyage de plus de 6 heures, pour les patients avec un facteur de risque de TVP, le port de bas de compression de classe II est recommandé. L’injection, hors autorisation de mise sur le marché, d’un anticoagulant (HBPM ou fondaparinux) à dose prophylactique est réservée aux patients à haut risque. Au cours des trajets, éviter les vêtements trop serrés, s’hydrater régulièrement, faire des mouvements de flexion extension des chevilles et déambuler si possible.

En savoir plus

• Gemmat : Le site d’étude multidisciplinaire en maladie thrombotique propose des brochures téléchargeables sur la TVP, les différents anticoagulants et la compression veineuse.
• Anticoag-PASS-S2D : L’association de patients s’adresse aux personnes sous anticoagulant et leurs aidants. Elle agit pour l’amélioration de la qualité de vie des malades, ainsi que l’efficacité et la sécurité des traitements.

Avec l’aimable collaboration de Mme Marie-Madeleine Dautel, fondatrice du site Anticoag-Pass-S2D.

Article issu du cahier Formation n°3594, paru le 31 janvier 2026​​​​​.​​