L’entretien court « opioïdes » est un dispositif structuré visant à encadrer l’usage des opioïdes, repérer les situations à risque et orienter si nécessaire. Le point sur son cadre, son déroulement, l’évaluation des risques, ainsi que les règles de traçabilité et de facturation.
Introduits en 2024 par l’avenant n° 1 à la convention nationale pharmaceutique, les entretiens courts d’accompagnement des patients sous antalgiques opioïdes peuvent être proposés par les pharmaciens d’officine depuis le 8 janvier 2025. Cette nouvelle mission officinale, mise en place dans la stratégie globale de réduction des risques, a pour objectif de sensibiliser au bon usage, de prévenir, repérer et limiter la dépendance. À noter que l’avenant parle de « palier II » alors que cette classification, désuète, ne devrait plus être utilisée.
Le cadre
Quel format ?
L’entretien se déroule dans un espace de confidentialité. Il n’y a pas de durée spécifiée, mais c’est un entretien court, à l’instar de celui proposé aux femmes enceintes (environ 5 minutes).
Qui peut les réaliser ?
Seul un pharmacien peut mener les entretiens. Aucune formation supplémentaire obligatoire n’est requise mais les textes précisent que « pour mettre en place cet accompagnement, le pharmacien doit veiller à ce que ses connaissances sur ce sujet soient à jour de manière à répondre au mieux aux besoins de ces patients ».
Les référentiels de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de la santé (ANSM) et de la Haute Autorité de santé (HAS), ainsi que les outils pédagogiques en ligne, offrent des bases solides pour assurer une prise en charge de qualité.
Qui peut en bénéficier ?
L’entretien s’adresse aux adultes traités par l’un des antalgiques opioïdes suivants : tramadol, poudre d’opium, codéine, dihydrocodéine ou nalbuphine (principalement distribuée à l’hôpital).
Quand ?
L’entretien peut être proposé au premier renouvellement d’une prescription d’un de ces traitements, donc lors de la seconde délivrance au cours des 12 mois suivant la première délivrance. Un seul entretien peut être valorisé pour un même patient sur une période de 12 mois.
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« L’important est que le patient ait connaissance du risque de pharmacodépendance dès l’instauration du traitement. Malheureusement le texte prévoit cette restriction économique, l’entretien étant valorisable uniquement au 1er renouvellement et 1 fois par an. Or il ne faut pas oublier la temporalité du patient qui ne subira peut-être ce phénomène qu’au 3e ou 6e mois… le risque doit donc être rappelé régulièrement au cours des renouvellements si le traitement est poursuivi » précise Mathieu Chappuy, docteur en pharmacie, praticien hospitalier en addictologie aux Hospices civils de Lyon (Rhône).
Avec quels supports ?
Pour mener l’entretien, le pharmacien doit obligatoirement utiliser les deux supports élaborés à partir des référentiels de l’ANSM et de la HAS, mis à disposition sur le site de l’Assurance maladie (ameli.fr) et dans les logiciels de gestion officinale : – le mémo opioïdes de palier II qui synthétise les règles de prescription, de délivrance, de bon usage, les interactions, les principaux effets indésirables et leur gestion ; – la fiche entretien accompagnement « opioïdes » qui est le support de l’échange où seront consignés les conclusions, les éventuels points de vigilance, les actions mises en place et les contacts fournis.
Les ressources disponibles
Les supports et explications sont disponibles sur le site de l’Assurance maladie (ameli.fr) : « Pharmaciens » > « Santé et prévention » > « Accompagnements » > « Patients sous traitements antalgiques de palier II ». Les supports et le questionnaire Pomi sont également disponibles sur le site du Cespharm (cespharm.fr), thème « Addiction » du catalogue.
Les recommandations de bon usage éditées en 2022 et l’ensemble des publications annexes sont disponibles sur le site de la HAS (has-sante.fr). Également à consulter : la brochure « Médicaments antalgiques opioïdes, ce qu’il faut savoir » du Réseau de prévention des addictions (respadd.org).
Le site naloxone.fr propose des informations et modules de formation vidéo (grand public/professionnels). Sur le site du Cespharm (cespharm.fr) sont disponibles : la brochure du ministère de la Santé « Naloxone : antidote des surdoses aux opioïdes » à destination des professionnels, le flyer grand public « Surdoses d’opioïdes (antidouleurs, drogues, substitution) : comment réagir » réalisé par le groupe interassociatif « prévention des surdoses », les affiches de sensibilisation, etc.
Le déroulé
Règles de bon usage
L’entretien comprend un temps d’information pour rappeler plusieurs points.
– Importance du respect de la prescription (voie d’administration, posologie, durée du traitement). Rappeler notamment de prendre la dose minimale efficace et de ne pas dépasser la durée de prescription sans avis médical.
Si le médicament n’est pas suffisamment efficace, il faut inviter le patient à revoir son médecin.
La molécule prescrite n’est peut-être pas la plus adaptée au type de douleur présentée, ou il peut s’agir d’un problème de posologie, d’absorption ou d’interactions médicamenteuses (polymorphisme du cytochrome P450 – CYP – 2D6, iatrogénie liée à un inhibiteur du CYP2D6, etc.), ou encore d’hyperalgie induite par les opioïdes.
– Conduite pour arrêter le traitement. Cela se fait progressivement, sur indication médicale, en surveillant l’apparition de signes de sevrage éventuels : troubles de l’humeur, troubles digestifs, douleurs musculaires, transpiration, fièvre, insomnie… Si ces symptômes apparaissent, il faut ralentir la décroissance.
– Principaux effets indésirables et leur gestion. La constipation, fréquente, peut être limitée en adaptant son alimentation (augmentation des rations de fibres, des apports liquidiens, activité physique si possible, etc.) et, si besoin, en prenant un laxatif de lest ou du macrogol. Le risque de somnolence impose la prudence dans la vie quotidienne, notamment en cas de conduite de véhicules ou de machines. Le risque de vertige est à prendre en compte particulièrement chez la personne âgée (risque de chutes). L’alcool, qui majore les effets sédatifs des opioïdes, doit être évité.
– Risques d’un surdosage en opioïdes. En quelques mots, expliquer qu’un surdosage expose à un risque d’altération de la respiration potentiellement mortelle. Rappeler les signes d’alerte de surdose dont le premier et le plus visible est une sédation pouvant amener jusqu’au coma (troubles de la conscience). En parallèle, la respiration devient de plus en plus lente, inférieure à 10 cycles respiratoires par minute jusqu’à l’arrêt, et enfin la pupille de l’œil est contractée (myosis). Si la personne a eu une prescription d’un kit de naloxone, s’assurer qu’elle et son entourage connaissent la conduite à tenir. « Il faut déstigmatiser la naloxone, ce n’est pas parce qu’on a un antidote que l’on va faire une overdose, tout comme le diabétique ou l’allergique a son antidote, ou que vous avez une roue de secours dans votre voiture… », précise Mathieu Chappuy.
Que faire en cas de surdose d’opioïde ?
Si une personne présente des signes de surdose à un opioïde notamment inconscience et respiration faible (moins de 1 inspiration toutes les 5 secondes ou 12 par minute) :
Allonger la personne sur le dos et libérer ses voies respiratoires. Ne pas essayer de la faire marcher ou de lui donner une douche.
Appeler les secours (15 ou 112).
Administrer la naloxone.
Par voie injectable : 1 dose (soit 1/5e de la seringue graduée) par voie intramusculaire (aiguille enfoncée jusqu’à la moitié, perpendiculairement à la peau), dans la face externe de la cuisse, même à travers un vêtement.
Par voie nasale : 1 dose dans une narine (1 pulvérisation soit le contenu entier du spray nasal unidose).
Surveiller : si la personne respire mieux, la mettre en position latérale de sécurité (PLS) et attendre les secours avec elle.
En l’absence d’amélioration dans les 2 minutes et si la personne respire toujours mais difficilement, administrer une seconde dose. Si la respiration reprend, la mettre en PLS.
Si la personne ne respire plus du tout (arrêt cardiorespiratoire), entamer un massage cardiaque. À noter : il n’y a aucun risque à administrer à tort de la naloxone, elle n’agit qu’en présence d’opioïdes.
Source : « Surdoses d’opioïdes (antidouleurs, drogues, substitution) : comment réagir », groupe interassociatif « prévention des surdoses ».
– Bons réflexes pour éviter tout mésusage. Délivrer le conditionnement le plus petit, correspondant à la posologie. Recommander au patient de stocker les médicaments hors de portée des enfants, de rapporter les médicaments non utilisés à l’arrêt du traitement et ne pas les conserver à domicile, ne jamais les donner à une autre personne, même au sein de la famille.
– Risques d’interactions médicamenteuses. Outre l’alcool, rappeler que les effets indésirables des opioïdes, notamment la sédation, sont majorés en cas d’association à d’autres médicaments, avec ou sans prescription (benzodiazépines, antihistaminiques, par exemple). Un avis est donc nécessaire avant toute automédication. Ils ne doivent pas être associés à d’autres opioïdes, y compris en sirop contre la toux.
– Risques de surdosage des antalgiques associés. Attention également à la présence d’autres antalgiques dans le traitement (anti-inflammatoires non stéroïdiens, paracétamol) et au risque de surdosage en cas d’association à d’autres traitements qui en contiennent, y compris contre le rhume. Interroger sur les éventuels traitements associés, rappeler que la dose maximale de paracétamol est de 4 g par jour chez l’adulte et l’enfant de plus de 50 kg sain, 3 g chez l’adulte polymédiqué voire 2 g chez la personne âgée et celle d’ibuprofène de 1,2 g par jour (hors contre-indications).
Évaluation des risques de dépendance
L’entretien comporte une évaluation des risques de dépendance et de mésusages en utilisant le questionnaire de l’échelle Pomi (prescription opioid misuse index), présent sur la fiche d’accompagnement proposée par l’Assurance maladie.
Il comprend 5 questions, chaque réponse positive comptabilisant 1 point. À la fin du questionnaire, si le score obtenu pour la totalité des réponses est égal ou supérieur à 2, il est possible que le patient présente un risque de mésusage.
Échelle POMI (Prescription Opioid Misuse Index)
Cette échelle permet de détecter un mésusage des antalgiques opioïdes.
À la fin de l’entretien, le pharmacien inscrit ses conclusions sur la fiche d’accompagnement : risque de dépendance, point de surveillance, interaction médicamenteuse potentielle, etc.
Alerte et orientation
Lorsque le test ou l’entretien révèlent un risque de mésusage, une alerte est notifiée dans la fiche d’accompagnement. Le prescripteur ou le médecin traitant sont alertés par messagerie sécurisée de santé après consentement du patient. Le pharmacien stipule également les éventuelles actions mises en place et les contacts donnés au patient : des coordonnées d’associations de lutte contre la douleur et la dépendance sont recensées dans le mémo opioïdes à destination du pharmacien. Une surveillance renforcée est par ailleurs requise lors des prochains renouvellements.
Traçabilité
La fiche d’accompagnement remplie doit être enregistrée et conservée sous format électronique à l’officine, tenue à disposition du service de contrôle médical de l’Assurance maladie. Elle est également enregistrée, après accord du patient, dans Mon espace santé.
La facturation
La réalisation de l’entretien est rémunérée à hauteur de 5 € TTC (avec majoration d’un coefficient de 1,05 dans les départements et collectivités d’Outre-mer).
Le code acte pour la facturation est « EPA », valide uniquement s’il est facturé seul, indépendamment de toute autre prestation. Le numéro d’identification du pharmacien doit alors être renseigné dans les zones « prescripteur » et « exécutant », et la date de réalisation de l’entretien en date d’exécution.
Le taux de prise en charge par l’Assurance maladie est de 70 %, le reste pouvant être couvert par une complémentaire santé, ou de 100 % si le patient bénéficie d’une exonération (affection longue durée, maternité, par exemple).
Avec l’aimable collaboration de Mathieu Chappuy, docteur en pharmacie, praticien hospitalier en addictologie, Hospices civils de Lyon (Rhône)
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