Zona : une nécessaire adaptation posologique avec le valaciclovir

La fille de Geneviève T., Delphine, se présente en fin de journée avec une ordonnance émanant du médecin traitant de sa maman. Celle-ci a un zona. Elle s’est réveillée deux jours plus tôt avec des boutons qui la piquent et la démangent sur un côté du visage et une douleur qui irradie jusque dans le cou. « On dirait des boutons de varicelle mais c’est surtout la douleur, pulsatile, qui paraît terrible ! », explique Delphine. Bien connue de la pharmacie, Geneviève T. passe régulièrement récupérer ses traitements pour une fibrillation atriale (uradipil 30 mg matin et soir ; apixaban 2,5 mg 2 fois par jour et amiodarone 200 mg par jour) et une hypothyroïdie (lévothyroxine).

L’ordonnance

D^r Vincent F., généraliste

Le 8/11/2025

Geneviève T., née le 8 septembre 1945

60 kg

Valaciclovir (Zelitrex) 500 mg : 1 000 mg 3 fois par jour, pendant 7 jours

Aciclovir crème : 2 fois par jour sur les lésions

La problématique repérée par le pharmacien

Votre attention se porte sur le valaciclovir, un antiviral potentiellement néphrotoxique. La pharmacie a dressé une liste des médicaments qui exposent à une toxicité rénale, régulièrement complétée ou mise à jour à partir des alertes de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), notamment. D’ailleurs, en 2017, le « Bulletin des vigilances » du mois de juillet alertait sur des erreurs médicamenteuses liées au non-respect de l’adaptation posologique du valaciclovir à la fonction rénale chez des patients insuffisants rénaux, en particulier chez les patients âgés.

La prise en charge de la patiente

Recherches sur le valaciclovir

Ces situations de surdosage en valaciclovir conduisent à des insuffisances rénales aiguës et/ou à des effets neurologiques (confusion, hallucinations, agitation) et, parfois, à des nausées et à des vomissements. Tout en récupérant les médicaments de l’ordonnance, vous décidez de mener des recherches complémentaires.

Vous : Voici les médicaments prescrits par le médecin. Ce sont des antiviraux en comprimés et aussi en crème. Le valaciclovir doit être adapté à la fonction rénale et, puisque votre maman est âgée, je vais vérifier si nous avons noté cette information lorsqu’elle nous a montré son dernier bilan sanguin.

Fille de Geneviève T. : Je vous laisse faire, je ne peux pas vous aider de ce côté-là mais il me semble qu’elle n’a rien aux reins.

Vous consultez rapidement la monographie du valaciclovir puis un site consacré aux médicaments néphrotoxiques, d’interface pratique et rapide, pour évaluer la nécessité d’adapter la posologie d’une molécule à la fonction rénale : par exemple, le site gratuit GPR (Guide Prescription Rein, sur vidal.fr) ou la base de données RenAdaptor, payante. Ces plateformes se fondent sur des analyses récentes de la littérature ou des consensus d’experts, en plus du résumé des caractéristiques des produits (RCP).

Tous indiquent une posologie du valaciclovir à adapter au débit de filtration glomérulaire (DFG), ou à la clairance de la créatinine pour le RCP, et qui est variable en fonction de l’indication de l’antiviral : infection au virus varicelle-zona (VZV), à l’Herpes simplex virus ou au cytomégalovirus. En cas d’infection au VZV chez un adulte à la fonction rénale normale, la posologie recommandée est de 1 000 mg 3 fois par jour durant 7 jours. En cas d’insuffisance rénale, la posologie doit, par exemple, être abaissée à 1 000 mg 2 fois par jour dans cette indication lorsque le DFG est inférieur à 60 ml/min selon le site GPR, seuil définissant une insuffisance rénale légère à modérée.

La fiche du valaciclovir sur le site GPR précise même qu’« il existe dans la littérature plusieurs cas rapportés de toxicité neurologique suite à l’administration d’aciclovir ou de valaciclovir chez des patients insuffisants rénaux à des doses parfois même inférieures aux doses recommandées ».

Recherche d’informations sur la fonction rénale

Vous ne retrouvez aucune trace d’analyse biologique dans le dossier Mon espace santé de Geneviève T., ni de données sur la fonction rénale de la patiente dans son dossier sur le logiciel de l’officine. Vous passez en revue son traitement habituel : la dose d’apixaban de 2,5 mg 2 fois par jour, en prévention d’événements thromboemboliques liés à la fibrillation atriale, est diminuée par rapport à un patient dont la fonction rénale est normale (5 mg 2 fois par jour). De même pour la posologie d’uradipil (60 mg 2 fois par jour sont en général préconisés). Ces éléments vous confortent dans la nécessité d’adapter la dose de l’antiviral chez cette patiente.

Mail au prescripteur

Le prescripteur n’est pas joignable par téléphone, vous décidez de lui écrire un mail par messagerie sécurisée afin de lui soumettre ces informations. En attendant sa réponse, vous délivrez néanmoins le valaciclovir, avec des consignes spécifiques :

Vous : « Il est important de ne pas retarder la mise en route du traitement antiviral pour qu’il soit le plus efficace possible. Votre maman peut commencer à prendre le médicament à raison de 1 000 mg ce soir et demain au petit déjeuner. Nous aurons sans doute la réponse du médecin dans la matinée, ce qui permettra d’adapter la posologie pour la suite. »

Fille de Geneviève T. : « Parfait ! Je vous laisse me tenir au courant. »

Vous : « Dans tous les cas, recommandez-lui de s’hydrater régulièrement car cela facilite l’élimination du médicament et réduit le risque d’effets indésirables liés à son accumulation dans l’organisme. »

Dénouement de l’intervention pharmaceutique

La réponse du médecin le lendemain dans la matinée approuve votre démarche et la diminution de posologie à 1 000 mg 2 fois par jour pendant 7 jours car le DFG de la patiente est de 49 ml/min.

Vous ajoutez ces informations dans le dossier de Geneviève T. et y indiquez également de lui proposer, dans un an, la vaccination contre le zona avec le vaccin Shingrix. Ce dernier est recommandé chez les personnes âgées de 65 ans et plus, y compris celles ayant déjà présenté un zona et/ou qui ont été vaccinées antérieurement avec Zostavax après un délai d’au moins 1 an (entre l’infection antérieure de zona ou la vaccination avec Zostavax).

Entre deux patients, vous renseignez l’intervention pharmaceutique sur la plateforme Act-IP officine* : type de problème coté 2 : « Problème de posologie » ; type d’intervention coté 3 : « Adaptation de posologie à la fonction rénale ».

Intervention pharmaceutique

La Société française de pharmacie clinique (SFPC) a développé un outil de codification et de documentation des interventions pharmaceutiques, accessible gratuitement sur actip.sfpc.eu.

Pour plus d’informations, consultez le site de la SFPC, sfpc.eu, ainsi que le cahier Formation « L’intervention pharmaceutique » paru dans Le Moniteur des pharmacies n° 3544 du 11 janvier 2025, rédigé en collaboration avec la SFPC.

Ce cas s’appuie sur une situation réelle rapportée par la Société française de pharmacie clinique (SFPC).

*Les fiches de cotation des interventions pharmaceutiques ainsi qu’une note explicative sont accessibles, après inscription, sur la plateforme Act-IP version officinale.