2/5 – Thérapeutique : comment prendre en charge l’obésité de l’adulte ?

Stratégie thérapeutique

Objectifs

La prise en charge de l’obésité vise, outre la perte de poids, à agir sur le retentissement psychologique, à améliorer les comorbidités associées, la qualité de vie du patient et sa mobilité. Elle repose sur une décision partagée entre le médecin, qui coordonne les soins, et le patient afin de formaliser un projet personnalisé répondant à ses attentes. Celui-ci, faisant appel aux différents intervenants de l’accompagnement, peut être révisable en fonction de l’évolution de la situation clinique.

Principes

L’objectif pondéral, personnalisé, vise généralement une perte de poids modérée de l’ordre de 5 à 10 % du poids initial (parfois plus selon les comorbidités associées) sur une période de 6 à 12 mois ou, au moins, une stabilisation du poids. La prise en charge est centrée sur les changements de comportement, idéalement grâce à des séances d’éducation thérapeutique, afin d’obtenir une modification durable des habitudes de vie : lutte contre la sédentarité, activité physique régulière, amélioration qualitative et quantitative de l’alimentation, amélioration de la qualité du sommeil et gestion du stress, prise en charge le cas échéant d’un trouble du comportement alimentaire.

Surpoids ou obésité non complexe (niveau 1)

En cas d’IMC inférieur à 35 kg/m² sans comorbidités particulières ou retentissement psychologique, la prise en charge repose sur les mesures nutritionnelles et comportementales et la mise en place d’une activité physique régulière. L’objectif est d’atteindre puis de maintenir un poids de forme et un tour de taille inférieur ou égal à 88 cm pour la femme, 102 cm pour l’homme. En cas d’échec de cette prise en charge pluridisciplinaire après 6 mois, le patient relève alors d’une obésité de niveau 2 impliquant le recours à un médecin nutritionniste.

Obésité complexe ou très complexe (niveaux 2 et 3)

La prescription d’un traitement médicamenteux de l’obésité (TMO), agoniste du GLP-1 (liraglutide, sémaglutide) ou agoniste du GLP-1 et du GIP (tirzépatide), peut être discuté lorsqu’un patient relève d’une obésité de niveau 2 ou 3 et que les objectifs fixés ne sont pas atteints après au moins 6 mois de prise en charge nutritionnelle, comportementale et de pratique d’une activité physique adaptée régulière^{1, 2}. Si la prescription de ces traitements peut être effectuée par tout médecin depuis 2025, celui-ci doit s’assurer d’un suivi par un professionnel de santé compétent en nutrition (diététicien, médecin nutritionniste) car des recommandations nutritionnelles sont indispensables parallèlement à leur prescription. Dans tous les cas, celle-ci doit respecter leur autorisation de mise sur le marché (AMM).

À noter : l’orlistat (Xenical) a une AMM en complément d’un régime hypocalorique, chez les personnes en situation d’obésité ou en surpoids avec facteurs de risque. Il n’est pas cité dans les dernières recommandations de la HAS¹ et n’est pas pris en charge.

Critère de choix d’un TMO

Les molécules ne présentent pas toutes la même efficacité sur la perte de poids et sur l’évolution des comorbidités associées.

Ainsi, il faut prendre en compte l’importance de la perte de poids souhaitée : aux doses maximales actuellement recommandées pour la gestion du poids, le tirzépatide a une efficacité pondérale supérieure au sémaglutide qui, lui-même, a une efficacité pondérale supérieure au liraglutide. Pour une même molécule et une même posologie, la perte de poids est généralement plus importante chez les femmes que chez les hommes mais moindre chez les personnes diabétiques de type 2. Par ailleurs, selon les données actuellement disponibles et en attendant d’autres études, le Groupe de concertation et de coordination des centres spécialisés de l’obésité (GCC-CSO) propose de privilégier certaines molécules en fonction du contexte clinique.

Prise en compte des effets indésirables digestifs

Fréquents durant la phase d’escalade de dose, les effets digestifs exposent à un risque de déshydratation et de dénutrition qu’il convient en particulier de suspecter devant une perte de poids très rapide. Des conseils diététiques sont donc indispensables pour les limiter.

Une supplémentation en vitamines et oligoéléments n’est pas systématique mais peut être justifiée dès l’instauration du traitement chez des patients à risque (personnes âgées, présentant une pathologie digestive malabsorptive, végétarien ou végétalien, par exemple) ou en cas de perte de poids trop rapide.

Vigilance !

Selon leurs monographies respectives, les traitements de l’obésité ne sont pas recommandés dans certaines situations.

Liraglutide : âge > 75 ans, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, gastroparésie sévère, insuffisance rénale sévère ou hépatique sévère, insuffisance cardiaque congestive de classe IV.

Sémaglutide : insuffisance rénale sévère ou hépatique sévère, insuffisance cardiaque congestive de classe IV, diabète de type 1 et de type 2 avec rétinopathie diabétique non contrôlée.

Liraglutide, sémaglutide, tirzépatide : grossesse.

Orlistat : syndrome de malabsorption, de cholestase, d’allaitement.

Surveillance et évaluation du traitement

La perte de poids induite par le traitement se fait en deux temps : une réduction pondérale sur environ 12 mois puis une période de stabilisation du poids appelée plateau pondéral. L’efficacité globale, évaluée à 3, 6 et 12 mois, prend en compte la perte de poids mais aussi l’amélioration des complications de l’obésité et de la qualité de vie.

Une perte de poids précoce d’au moins 5 % entre la 12^e et la 20^e semaine prédit une meilleure réponse une fois le plateau pondéral obtenu. Si cet objectif n’est pas atteint, il importe d’évaluer les bénéfices autres du traitement (évolution des comorbidités, du comportement alimentaire, etc.). Dans tous les cas, le traitement est considéré comme inefficace sur la perte de poids si celle-ci est inférieure à 5 % après 1 an de traitement à la dose maximale tolérée.

Une perte de poids trop rapide et importante (supérieure à 10 % à 3 mois ou à 20 % à 6 mois) fait craindre une dénutrition et/ou une intolérance digestive et fait rechercher des éléments en faveur d’une anorexie ou d’un autre trouble du comportement alimentaire restrictif. Une désescalade des doses voire l’arrêt du traitement (temporaire ou définitif) est alors recommandée.

En cas de réponse pondérale jugée insuffisante après atteinte du plateau pondéral (par rapport à la perte moyenne attendue), un changement de molécule peut éventuellement être discuté.

Stratégie en cas d’arrêt

La perte de poids est habituellement maintenue tant que dure le traitement avec la même molécule et la même dose que celle ayant permis d’atteindre le plateau. L’arrêt du traitement au plateau pondéral s’accompagne le plus souvent d’une reprise de poids significative de l’ordre de 70 % du poids perdu au cours de l’année et de la totalité du poids perdu moins de 2 ans après l’arrêt. Dans ce contexte et jusqu’à l’obtention de nouvelles données, il est actuellement recommandé de maintenir le traitement au long cours – à la dose ayant permis d’atteindre le plateau – en le réévaluant régulièrement. Si son arrêt s’avère nécessaire, par exemple en cas de programmation d’une grossesse, un relais par d’autres méthodes s’impose (renforcement des habitudes alimentaires, intensification de l’activité physique, soutien psychologique, etc.).

Chirurgie bariatrique

Elle s’adresse aux patients présentant un IMC supérieur ou égal à 40 kg/m² ou un IMC compris entre 35 et 40 kg/m² associé à une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie (diabète de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome d’apnée du sommeil, syndrome des ovaires polykystiques) et en échec d’une prise en charge pluridisciplinaire. Plusieurs techniques opératoires sont possibles.

La prescription d’un traitement médicamenteux de l’obésité peut être discuté en préparation de la chirurgie bariatrique ou après celle-ci, par exemple en cas de perte insuffisante de poids ou de reprise de poids.

Traitements médicamenteux

Les traitements médicamenteux de l’obésité (TMO) agissent principalement en renforçant l’action du GLP-1.

Les analogues du GLP-1, liraglutide et sémaglutide, agissent comme agonistes des récepteurs GLP-1. Ils activent en particulier les neurones anorexigènes ce qui renforce la satiété et réduit la prise alimentaire. Au niveau périphérique, leur action sur les récepteurs de l’estomac et de l’intestin, permet de ralentir la vidange gastrique ce qui prolonge la distension gastrique renforçant ainsi les signaux neurohormonaux de la satiété.

Le liraglutide est proche du GLP-1 naturel. Le sémaglutide présente des modifications structurales lui assurant une demi-vie prolongée.

Le tirzépatide est un agoniste double, GLP-1 et GIP, d’action prolongée. L’action sur les récepteurs GIP du tissu adipeux modulerait la captation des lipides et la lipogenèse. Les études montrent une perte de poids, par rapport au poids initial, supérieur aux agonistes du GLP-1 seuls chez les patients en situation de surpoids et d’obésité, avec ou sans diabète de type 2.

L’orlistat (non cité dans les recommandations) est un inhibiteur puissant, spécifique et d’action prolongée des lipases gastro-intestinales. Les enzymes inactivées ne peuvent plus hydrolyser les triglycérides alimentaires qui sont éliminés dans les selles, diminuant ainsi l’apport énergétique.

Agonistes du GLP-1 (et GIP)

Le liraglutide, le sémaglutide et le tirzépatide sont indiqués chez les adultes présentant un IMC initial ≥ 30 kg/m² ou un IMC ≥ 27 kg/m² associé à au moins une comorbidité liée au poids (prédiabète ou diabète de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome d’apnée obstructive du sommeil, maladie cardiovasculaire) en complément d’un régime hypocalorique et d’une augmentation de l’activité physique. Tous les trois sont également indiqués dans le diabète de type 2, sous d’autres noms de spécialité pour le liraglutide et le sémaglutide.

Induisant une satiété précoce permettant une réduction de 30 % environ des apports alimentaires, ils réduisent les envies irrépressibles de manger et contribuent à modifier les choix alimentaires. Leur utilisation nécessite une prudence particulière et une surveillance rapprochée chez les patients ayant des antécédents de troubles du comportement alimentaire.

Effets indésirables

Les effets indésirables digestifs surviennent essentiellement pendant la période d’augmentation des doses mais restent généralement d’intensité légère à modérée : principalement nausées, diarrhées et vomissements, ainsi qu’une constipation et des douleurs abdominales. Ils peuvent être prévenus par des adaptations du comportement alimentaire (fractionnement des repas, hydratation suffisante notamment). Leur prise en charge est principalement diététique mais peut nécessiter un traitement symptomatique de courte durée. La persistance d’effets digestifs sévères peut conduire à des carences micronutritionnelles ou à une dénutrition, notamment liée à la réduction de l’apport protéique, avec diminution de la masse et de la force musculaire faisant redouter l’apparition d’une obésité sarcopénique (coexistence d’une obésité caractérisée notamment par un excès de masse grasse et d’une sarcopénie caractérisée par une masse musculaire et une fonction musculaire diminuées). Ces carences sont d’autant plus à craindre chez des patients de plus de 70 ans ou présentant des facteurs de risque (régime d’exclusion type végétarisme ou véganisme). Une réduction des doses du traitement ou sa suspension temporaire, voire son arrêt, peut être nécessaire.

Des cas de pancréatite aiguë sont rapportés peu fréquemment : une douleur épigastrique intense et brutale (pouvant irradier dans le dos), souvent associée à des nausées, vomissements et parfois une fièvre modérée, doit conduire à consulter en urgence et à interrompre le traitement. Ces traitements exposent aussi à un surrisque de lithiase biliaire (évoquée devant une douleur de l’épigastre pouvant irradier dans l’épaule droite ou le dos et parfois accompagnée de nausées, vomissement et/ou de fièvre) qui peut faire recommander une prophylaxie par acide ursodésoxycholique.

Il existe aussi un risque accru de complications de la rétinopathie diabétique faisant recommander un bilan rétinien avant l’initiation du traitement chez un patient diabétique est recommandée. Très rares, des cas de névrite optique antérieure ischémique non artéritique (NOIAN), atteinte ischémique de la tête du nerf optique liée à une hypoperfusion de celle-ci, sont rapportés sous sémaglutide : toute altération visuelle aiguë impose l’arrêt immédiat du traitement et un avis médical rapide.

Grossesse et allaitement

Les données cliniques au cours de la grossesse étant limitées, l’emploi des TMO n’est actuellement pas recommandé chez la femme enceinte. Il est conseillé d’interrompre le tirzépatide au moins 1 mois avant un projet de grossesse, le sémaglutide au moins 2 mois avant et le liraglutide 1 semaine avant. Ils ne sont pas non plus indiqués au cours de l’allaitement.

Interactions

Aucune interaction médicamenteuse cliniquement pertinente n’est relevée avec ces traitements. Toutefois, le ralentissement de la vidange gastrique peut différer l’absorption et l’effet de certains traitements nécessitant une vigilance particulière chez les patients prenant des médicaments à index thérapeutique étroit (warfarine, digoxine, etc.). Par ailleurs, les épisodes de diarrhée ou de vomissement peuvent également influencer l’absorption des médicaments oraux et exposés à un risque d’échec d’une contraception orale, par exemple.

Chez les patients atteints de diabète de type 2, il existe un risque d’hypoglycémie en cas de traitement concomitant par insuline ou médicaments insulinosécrétagogues (sulfamides hypoglycémiants, glinides). Ce risque peut être réduit par une diminution des doses des traitements antidiabétiques (ou du TMO).

Inhibiteur des lipases gastro-intestinales

L’orlistat est indiqué en association à un régime modérément hypocalorique dans le traitement de l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m²) ou en cas de surpoids (IMC ≥ 28 kg/m²) associé à des facteurs de risque. La prise se fait à raison d’un comprimé à 120 mg 3 fois par jour, à prendre au cours d’un repas comportant environ 30 % de graisses ou jusqu’à 1 heure après. En l’absence de graisses au repas, la prise du médicament est inutile (car inefficace).

Effets indésirables. Principalement digestifs et liés à la malabsorption des graisses : gêne ou douleurs abdominales, flatulences, selles graisseuses avec possibilité d’un suintement anal. Des hypoglycémies chez les patients diabétiques sont également relevées.

Interactions. En raison d’un risque de diminution de leur action, l’association à la ciclosporine est déconseillée, celle à d’autres molécules est à prendre en compte (amiodarone, antidépresseurs imipraminiques, antivitaminiques K, hormones thyroïdiennes, lithium, vitamines liposolubles A, D, E, K, notamment).

L’essentiel

La prise en charge de l’obésité repose sur une approche globale, personnalisée et progressive. En cas d’échec des mesures diététiques et comportementales suivies durant au moins 6 mois, un traitement médical par agonistes du GLP-1 ou du GLP-1/GIP peut être proposé. En raison d’un regain de poids fréquent à leur arrêt, ces traitements sont actuellement recommandés au long cours. Ils nécessitent un suivi et des conseils diététiques rapprochés en raison de la perte de poids potentiellement rapide qu’ils entraînent et d’un risque de déficit nutritionnel. La chirurgie bariatrique est une option, dans certains cas.

1. Guide du parcours de soins : surpoids et obésité de l’adulte, HAS, janvier 2023, mis à jour en février 2024.

2. Prise de position du GCC-CSO sur les traitements médicamenteux de l’obésité chez l’adulte et leur accompagnement en pratique, 2025.

Avec l’aimable collaboration de la Pre Judith Aron-Wisnewsky, endocrinologue et nutritionniste au service de nutrition de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris 13e) et présidente du GCC-CSO, et de la Dre Hélène Lelandais, médecin nutritionniste au centre de nutrition Bois-Guillaume, CHU de Rouen (Seine-Maritime).

​​​​​​Article issu du cahier Formation n° 3604, paru le 11 avril 2026.