Délivrer l’allopurinol en toute sécurité

L’allopurinol est indiqué dans le traitement des hyperuricémies symptomatiques primitives ou secondaires et de la goutte. Il est également préconisé dans le cadre du traitement et de la prévention des lithiases uriques, et en prévention des récidives de lithiase calcique chez les patients hyperuricémiques ou hyperuricuriques.

Bon usage du traitement

L’allopurinol doit être instauré à faible dose (100 mg par jour) afin de réduire le risque d’effets indésirables. Une augmentation progressive des doses tous les mois, voire tous les 2 mois, est possible pour atteindre celle qui permet le maintien de l’uricémie en dessous de 360 μmol/l (60 mg/l), seuil défini par les sociétés savantes.

En règle générale, la posologie usuelle chez l’adulte se situe entre 2 et 10 mg/kg par jour. Elle est de 10 à 20 mg/kg par jour chez l’enfant (sans dépasser 400 mg par jour).

Une adaptation posologique est à prévoir en cas d’insuffisance rénale ou d’insuffisance hépatique.

Traitement de la crise de goutte

En cas d’accès aigu, le traitement repose sur l’administration de colchicine le plus rapidement possible, idéalement dans les 12 premières heures, à la posologie de 1 mg puis 0,5 mg 1 heure plus tard. Les jours suivants, en fonction de l’évolution des symptômes et de la survenue éventuelle de signes d’intolérance, le traitement peut être poursuivi à la dose de 0,5 mg 2 ou 3 fois par jour. En règle générale, le traitement hypo-uricémiant est débuté une fois la crise passée afin d’éviter une aggravation de l’inflammation. Mais des données récentes suggèrent qu’il est possible de le commencer pendant une crise, à condition de maintenir, pour la contrôler, un traitement anti‑inflammatoire efficace.

Vigilance sur les interactions médicamenteuses

L’association avec de l’azathioprine ou de la mercaptopurine est contre-indiquée car elle expose à un risque de toxicité grave de la moelle osseuse (insuffisance médullaire) par augmentation des concentrations sériques de ces antipurines.

L’administration concomitante avec un antibiotique de la famille des pénicillines expose à un risque accru de réactions cutanées allergiques.

De même, la prise simultanée de diurétiques, en particulier de diurétiques thiazidiques, est liée à une augmentation du risque d’hypersensibilité particulièrement en cas d’insuffisance rénale.

Risque de toxidermies graves

L’allopurinol peut provoquer des toxidermies rares mais graves telles que des syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson. Ces événements, d’issue potentiellement fatale, surviennent le plus souvent au cours des 2 mois qui suivent l’instauration du traitement.

Il convient d’être particulièrement vigilants quant au respect des indications de l’allopurinol (l’hyperuricémie asymptomatique n’est pas une indication) et aux posologies prescrites.

Les patients doivent être informés que la survenue d’une éruption cutanée ou de signes d’hypersensibilité (atteinte des yeux, ulcères au niveau de la bouche, de la gorge, des muqueuses génitales, précédés de symptômes pseudogrippaux tels que fièvre et maux de tête) impose l’arrêt du traitement avant même une consultation médicale. Le prescripteur doit ensuite être contacté rapidement.

Prévenir les effets indésirables

Si la posologie quotidienne d’allopurinol est supérieure à 300 mg ou en cas d’intolérance gastro-intestinale, un fractionnement des doses en 2 ou 3 prises par jour est préconisé.

Lors de l’instauration du traitement, une prophylaxie des crises de goutte doit être mise en place. Un traitement à base de colchicine à faible dose est alors recommandé pour une durée de 3 à 6 mois.