5/6 – Profils particuliers : s’adapter aux patients sous antipsychotiques

« Quel rapport avec ma prostate ? »

Robert B., 75 ans, présente deux ordonnances : l’une de son psychiatre comportant de la RISPÉRIDONE (Risperdal) 2 mg le soir, et l’autre d’un urologue, comportant de l’ALFUZOSINE LP 10 mg (Xatral) le soir. Il explique qu’un adénome de la prostate lui a été diagnostiqué et que le psychiatre a arrêté Neuleptil (PROPÉRICIAZINE), médicament qu’il prenait depuis des années. M. B. n’a pas bien compris le lien entre sa pathologie prostatique et ce changement de traitement psychotrope.

Analyse du cas

En raison de leur composante anticholinergique parfois très importante, certains antipsychotiques sont déconseillés, voire contre-indiqués chez les patients ayant un risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques. C’est le cas de la propériciazine, dont la monographie précise que ce risque survient même à faibles posologies, en particulier chez le sujet âgé. Ce risque est nettement plus faible avec la rispéridone, qui ne possède pas d’effet anticholinergique significatif et avec laquelle cet effet indésirable est rarement rapporté.

Attitude à adopter

Le pharmacien explique à M. B. que la propériciazine risque d’aggraver ses troubles urinaires et d’entraîner une rétention d’urine aiguë. C’est pour cela que le psychiatre a modifié son traitement et prescrit une molécule davantage compatible avec son adénome de la prostate. Il l’incite à faire attention au risque d’hypotension orthostatique, qui peut survenir avec l’alfuzosine mais également avec la rispéridone, et lui conseille de se lever doucement, en deux temps, et d’éviter les changements brusques de position.

ATTENTION ! Du fait de leur composante anticholinergique, certains antipsychotiques comme la propériciazine, peuvent induire une rétention urinaire et sont à éviter, voire contre-indiqués, en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate.

Une question de pharmaco…

Élisa, l’apprentie préparatrice, doit remplir, sous supervision, un pilulier pour un des résidents de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Le traitement comporte l’association LÉVODOPA/BENSÉRAZIDE (Modopar), du PRAMIPEXOLE (Sifrol) et de la CLOZAPINE (Leponex). Elle interroge Anne, la pharmacienne, car, en étudiant la prescription, elle a remarqué des mécanismes d’action a priori opposés sur la transmission dopaminergique.

Analyse du cas

Des troubles psychotiques, principalement des hallucinations visuelles, surviennent chez environ 40 % des patients parkinsoniens, en particulier aux stades avancés de la maladie. Ils peuvent être favorisés par les traitements dopaminergiques, mais également être liés à une démence associée à la maladie de Parkinson. Tout parkinsonien présentant des troubles psychotiques doit être adressé rapidement à un neurologue. Si cela est possible, une réduction progressive des traitements antiparkinsoniens (notamment agonistes dopaminergiques) est envisagée. En cas de persistance de symptômes psychotiques, un traitement par clozapine qui dispose d’une autorisation de mise sur le marché spécifique dans le traitement de la psychose associée à la maladie de Parkinson peut être décidé (avec surveillance stricte des polynucléaires neutrophiles).

Attitude à adopter

Anne incite Élisa à consulter la monographie de la clozapine afin d’approfondir son mécanisme d’action. La clozapine a une faible affinité pour les récepteurs dopaminergiques D2 du striatum, tout en exerçant une action sur les récepteurs 5HT2, qui permet d’expliquer la rareté des effets indésirables moteurs, et son utilisation possible chez les patients atteints de la maladie de Parkinson sans aggravation significative des symptômes moteurs.

À retenir : la clozapine, du fait de sa faible action sur les récepteurs dopaminergiques D2, peut être utilisée chez les patients parkinsoniens présentant des troubles psychotiques, sous surveillance hématologique stricte.

« J’aimerais bien être maman »

Axelle V., 28 ans est traitée depuis plusieurs années pour des troubles bipolaires bien équilibrés par ARIPIPRAZOLE (Abilify) 10 mg par jour. Venant chercher son renouvellement d’ordonnance, elle confie à Adeline, l’étudiante en pharmacie, son envie de devenir maman. Son psychiatre l’a rassurée en lui disant que son traitement était compatible avec une grossesse et l’a orientée vers son gynécologue pour faire retirer son implant contraceptif. Néanmoins, elle se demande si ce ne serait pas plus prudent d’arrêter son traitement.

Analyse du cas

L’absence de prise en charge pharmacologique d’un trouble bipolaire pendant la grossesse expose la mère à un risque de décompensation psychiatrique et l’enfant à des complications telles qu’une prématurité, un faible poids de naissance, ainsi qu’à des conséquences sur le neurodéveloppement. Les rechutes thymiques maternelles constituent en elles-mêmes un facteur majeur de morbidité obstétricale et néonatale. L’aripiprazole et son métabolite actif passent la barrière placentaire mais aucun effet malformatif lié au traitement n’a été rapporté. Le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat) indique que si le traitement doit être poursuivi, l’utilisation de l’aripiprazole est possible à posologie minimale efficace, tout le long de la grossesse avec, si besoin, une majoration de la posologie en raison de l’augmentation de l’activité des cytochromes P450 3A4 et 2D6 au cours de la grossesse, susceptible de diminuer ses concentrations plasmatiques. Ici, la posologie de 10 mg par jour est faible. Lors de la naissance, la surveillance de certains effets indésirables (sédation, signes extrapyramidaux) chez le nouveau-né sera nécessaire en raison d’une possible imprégnation médicamenteuse transitoire. Aucun effet sur le neurodéveloppement n’a été mis en évidence chez des enfants suivis jusqu’à l’âge de 5 ans après exposition à l’aripiprazole in utero selon les données actuellement disponibles. Son utilisation au cours de l’allaitement n’est, en revanche, pas recommandée en raison de sa longue demi-vie et du risque d’un syndrome d’imprégnation néonatale prolongée ainsi que d’un risque de diminution de la lactation via l’inhibition de la sécrétion de prolactine.

Attitude à adopter

Après avoir incité Adeline à consulter le Crat, la pharmacienne vient au comptoir rassurer Mme V. et lui explique qu’il y a des données rassurantes concernant l’utilisation de son médicament au cours de la grossesse. Arrêter son traitement pourrait, en revanche, avoir des conséquences graves pour sa santé mais aussi pour celle de son enfant. Elle insiste sur l’importance de le poursuivre régulièrement même lorsqu’elle sera enceinte et de maintenir un suivi conjoint psychiatre-gynécologue.

À retenir : L’aripiprazole peut être utilisé à posologie minimale efficace tout au long de la grossesse avec une surveillance néonatale. L’allaitement n’est pas recommandé.

Antipsychotiques et maternité

Tout désir de grossesse chez une patiente traitée par un antipsychotique doit faire réévaluer la pertinence du traitement et faire l’objet d’une décision médicale partagée entre l’équipe médicale et la patiente dont la prise en charge sera pluridisciplinaire. Une consultation préconceptionnelle ou prénatale est recommandée idéalement 3 mois avant le début de la grossesse. Dans la mesure du possible, lorsque le traitement antipsychotique doit être poursuivi, il repose sur une monothérapie à posologie minimale efficace. En raison de la modification de certains paramètres pharmacocinétiques au cours de la grossesse (comme l’évolution de l’activité de certains cytochromes P450, la hausse du volume de distribution), une augmentation des posologies est parfois nécessaire. Un dosage sanguin peut permettre d’équilibrer le traitement, en particulier pour les formes retard ou en cas de doute sur l’observance. Le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat) indique que les antipsychotiques les mieux évalués au cours de la grossesse sont l’aripiprazole, l’olanzapine, la quétiapine et la rispéridone. Si elles ne sont pas utilisables, l’halopéridol et la chlorpromazine peuvent être employés. Concernant l’allaitement, le Crat précise que la chlorpromazine, l’halopéridol, l’olanzapine, la quiétapine et la rispéridone peuvent être indiqués si l’enfant est bien portant et peut être facilement surveillé.

Avec l’aimable collaboration du D^r Émeric Saguin, psychiatre à l’hôpital national d’instruction des armées Bégin à Saint-Mandé (Val-de-Marne).

Article issu du cahier Formation n°3601, paru le 21 mars 2026.